Questão de Medicina — Neurologia — Avança SP 2025

Estudos de condução nervosa na avaliação de neuropatias periféricas

Gabarito: letra C. A eletroneuromiografia (ENMG) convencional avalia apenas fibras mielínicas grossas (A-beta), responsáveis pela sensibilidade tátil, proprioceptiva e vibratória, além das fibras motoras. As fibras autonômicas e sensitivas finas (A-delta e C), que conduzem dor e temperatura, não são acessíveis por esses métodos convencionais — exatamente o que afirma a alternativa C.

A ENMG é um exame que combina dois componentes: a eletroneurografia (estudo da condução nervosa sensitiva e motora) e a eletromiografia (estudo da atividade elétrica muscular com agulha). O princípio básico é estimular um nervo periférico e registrar a resposta — seja o potencial de ação muscular composto (motor) ou o potencial de ação sensitivo. Para que isso funcione, o nervo precisa ter fibras mielínicas grossas suficientes, pois a mielina acelera a condução e permite a sincronização da resposta. As fibras finas (A-delta e C) são amielínicas ou pouco mielinizadas, conduzem lentamente e em pequeno número — o que torna impossível registrar um potencial somado delas com os eletrodos de superfície ou agulha convencionais.

Na prática clínica, quando há suspeita de neuropatia de fibras finas (como na neuropatia dolorosa do diabetes, em que o paciente tem dor e queimação, mas a ENMG é normal), o diagnóstico é feito por outros métodos: biópsia de pele com contagem de fibras intraepidérmicas, testes quantitativos de sensibilidade (QST) e potenciais evocados por laser. A ENMG, portanto, tem um papel importante, mas limitado: ela é excelente para avaliar neuropatias que afetam fibras grossas (como a polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica, a síndrome do túnel do carpo e as neuropatias axonais), mas "cega" para as fibras finas.

A temperatura da pele é um fator crítico na reprodutibilidade do exame. O resfriamento da extremidade (abaixo de 31-32 °C) retarda a condução nervosa e aumenta a amplitude do potencial, enquanto o aquecimento excessivo pode reduzir a amplitude. Por isso, os laboratórios de neurofisiologia controlam a temperatura da pele, mantendo-a em torno de 32-34 °C, e aquecem a extremidade se necessário. A alternativa E inverte esse conceito ao afirmar que o aquecimento acima de 31 °C compromete a reprodutibilidade — na verdade, é o resfriamento que compromete, e o aquecimento é uma medida corretiva.

Outra distinção importante é entre o potencial sensitivo e a avaliação radicular. O potencial de ação sensitivo (SNAP) avalia as fibras sensitivas pós-ganglionares — ou seja, o segmento distal ao gânglio da raiz dorsal. Quando há lesão radicular pré-ganglionar (como na radiculopatia compressiva), o SNAP permanece normal, pois o corpo celular do neurônio sensitivo (no gânglio) continua íntegro e a fibra distal não degenera. Essa é a base da alternativa B, que está incorreta ao afirmar que o SNAP avalia radículas pré-ganglionares.

A alternativa D também está incorreta: o estudo de condução motora é justamente uma das principais ferramentas para avaliar os motoneurônios alfa. Quando há lesão do neurônio motor inferior (como na doença do neurônio motor, na polirradiculopatia ou na neuropatia motora multifocal), a condução motora mostra redução da amplitude do potencial de ação muscular composto (CMAP), e a eletromiografia de agulha revela denervação ativa (fibrilações e ondas positivas) e sinais de reinervação crônica (potenciais de unidade motora polifásicos e de longa duração).

A alternativa A, por sua vez, confunde as fibras A-delta e C com as fibras grossas. As fibras A-delta e C são justamente as que não são facilmente acessadas pela ENMG convencional, pois são finas, amielínicas ou pouco mielinizadas, e não geram potenciais somados registráveis com eletrodos de superfície. A banca explora essa confusão: o candidato que sabe que a ENMG avalia fibras sensitivas pode erroneamente pensar que todas as fibras sensitivas são avaliadas, mas a ENMG só alcança as fibras grossas (A-beta).

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que as fibras A-delta e C são facilmente acessadas pela ENMG. Isso é o oposto da realidade: essas fibras são finas, amielínicas ou pouco mielinizadas, e não geram potenciais somados registráveis com eletrodos de superfície. A ENMG avalia fibras grossas (A-beta) e motoras. A banca inverte o tipo de fibra.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que o potencial sensitivo evocado avalia radículas sensitivas pré-ganglionares. Na verdade, o SNAP avalia fibras sensitivas pós-ganglionares (distais ao gânglio). Em lesões pré-ganglionares (radiculopatias), o SNAP permanece normal, pois o corpo celular no gânglio está íntegro. A banca troca pré-ganglionar por pós-ganglionar.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que as fibras autonômicas e sensitivas finas não são acessíveis pelos métodos eletroneuromiográficos convencionais. Isso está correto: a ENMG avalia fibras grossas (A-beta) e motoras, mas não as fibras finas (A-delta e C) nem as autonômicas. Essas fibras são avaliadas por outros métodos, como biópsia de pele, QST e potenciais evocados por laser.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que o estudo de condução motora é incapaz de identificar alterações nos motoneurônios alfa. Isso é falso: a condução motora (CMAP) e a eletromiografia de agulha são justamente as ferramentas para avaliar os motoneurônios alfa. Em lesões do neurônio motor inferior, há redução da amplitude do CMAP e sinais de denervação na agulha.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que o aquecimento da pele acima de 31 °C compromete a reprodutibilidade do potencial de ação sensitivo. Na verdade, é o resfriamento que compromete a reprodutibilidade, retardando a condução e aumentando a amplitude. O aquecimento (para cerca de 32-34 °C) é uma medida corretiva para manter a temperatura adequada. A banca inverte o efeito da temperatura.

Gabarito: letra C — a única alternativa correta, pois as fibras autonômicas e sensitivas finas não são acessíveis pela ENMG convencional.