Questão de Medicina — Neurologia — Avança SP 2025

Ataxia cerebelar: manifestações clínicas

Gabarito: letra B. A hipotonia e a dismetria são, de fato, achados clássicos e comuns nas lesões cerebelares: o cerebelo é o órgão central da coordenação motora, e sua disfunção compromete a execução precisa dos movimentos (dismetria) e o tônus muscular (hipotonia). As demais alternativas descrevem sinais de outros sistemas — trato corticoespinhal, motricidade piramidal, reflexos pupilares e reflexo plantar — que não são a expressão típica da síndrome cerebelar.

A ataxia é a incapacidade de coordenar movimentos voluntários, e quando tem origem cerebelar reflete a perda da função de "ajuste fino" que o cerebelo exerce sobre a motricidade. Diferente da fraqueza muscular (que é um problema de força, típico de lesão do neurônio motor superior ou inferior), a ataxia é um problema de qualidade do movimento: a força está preservada, mas o movimento é desajeitado, impreciso e mal calibrado. Por isso, o exame neurológico de um paciente com lesão cerebelar revela um conjunto de sinais que formam a tríade clássica: hipotonia, dismetria e disdiadococinesia, frequentemente acompanhados de tremor de intenção, marcha atáxica (base alargada) e disartria escandida.

A dismetria é a dificuldade de dosar a amplitude e a direção do movimento — o paciente "passa do ponto" (hipermetria) ou "fica aquém" (hipometria) ao tentar tocar um alvo, como no teste índex-nariz. A hipotonia, por sua vez, é a redução do tônus muscular, que se manifesta como flacidez e resistência diminuída à movimentação passiva. Ambos são consequência direta da perda da modulação cerebelar sobre os circuitos motores. Vale notar que a ataxia cerebelar não melhora com o fechar dos olhos — diferentemente da ataxia sensorial, que piora sem o controle visual e se associa ao sinal de Romberg positivo. Essa distinção é um dos pilares do exame neurológico e aparece com frequência em provas.

A banca explora justamente a confusão entre os sinais cerebelares e os sinais de outros sistemas neurológicos. O candidato que não domina a semiologia pode associar disartria e tremor a lesão piramidal, ou acreditar que a perda de força é o achado central da ataxia — quando, na verdade, a força está preservada e o que falta é a coordenação. Guarde o critério: cerebelo = coordenação e tônus; trato corticoespinhal = força e reflexos; via pupilar e reflexo plantar = integridade de tronco e vias motoras descendentes. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A disartria e o tremor postural com predomínio distal não indicam lesão do trato corticoespinhal. A disartria cerebelar (escandida, explosiva) e o tremor de intenção (que piora na aproximação do alvo) são manifestações típicas de disfunção cerebelar. O trato corticoespinhal, quando lesado, produz fraqueza, espasticidade, hiperreflexia e sinal de Babinski — não tremor de intenção nem disartria cerebelar. A alternativa troca o sistema responsável: atribui ao trato piramidal um sintoma que é cerebelar.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hipotonia e a dismetria são, de fato, achados comuns e característicos das lesões cerebelares. A hipotonia reflete a perda da influência facilitadora do cerebelo sobre o tônus muscular, e a dismetria é a expressão da dificuldade de modular a amplitude do movimento. Ambos integram a síndrome cerebelar clássica, ao lado da disdiadococinesia, do tremor de intenção e da marcha atáxica. A alternativa está correta porque descreve com precisão os sinais semiológicos esperados em um paciente com alteração cerebelar.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A perda de força muscular não é o achado mais frequente nas síndromes ataxiformes. Pelo contrário: na ataxia cerebelar a força está preservada — o déficit é de coordenação, não de potência muscular. A fraqueza é típica de lesões do neurônio motor superior ou inferior (como na doença do neurônio motor ou na lesão medular), não da síndrome cerebelar. A alternativa inverte o conceito central da ataxia: ela é um distúrbio de coordenação, e não de força.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A ausência de resposta pupilar à luz é um sinal de disfunção do tronco encefálico (especificamente da via aferente do reflexo pupilar, que envolve o nervo óptico e o mesencéfalo) — não é indicativa de ataxia cerebelar. A ataxia cerebelar não compromete o reflexo pupilar; quando há alteração pupilar, o problema está em outra localização neurológica, como em lesões compressivas do tronco ou em intoxicações. A alternativa atribui ao cerebelo um sinal que pertence à semiologia do tronco encefálico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O reflexo plantar em extensão (sinal de Babinski) não está presente em todos os quadros ataxiformes cerebelares agudos. O Babinski é um sinal de lesão do trato corticoespinhal (neurônio motor superior) e não faz parte da síndrome cerebelar pura. Embora algumas ataxias hereditárias, como a ataxia de Friedreich, possam evoluir com comprometimento piramidal e apresentar Babinski em fases avançadas, isso não é regra para todos os quadros atáxicos agudos. A alternativa generaliza indevidamente um sinal que não é a expressão típica da disfunção cerebelar.

Gabarito: letra B — a hipotonia e a dismetria são os achados comuns e característicos das lesões cerebelares, enquanto as demais alternativas descrevem sinais de outros sistemas neurológicos.