Questão de Medicina — Neurologia — Avança SP 2025

Fisiopatologia da epilepsia: excitabilidade e sincronização neuronal

Gabarito: letra D. A epilepsia é uma doença crônica do sistema nervoso central caracterizada por predisposição a crises epilépticas espontâneas, cujo substrato fisiopatológico fundamental é a alteração na excitabilidade e na sincronização neuronal em redes específicas — não uma lesão estrutural obrigatória, nem descargas lentas e difusas, nem origem restrita ao lobo temporal. O diagnóstico, por sua vez, é essencialmente clínico, informado pelo EEG e por exames de imagem, mas jamais exclusivo do EEG interictal.

A epilepsia representa um conjunto extremamente heterogêneo de síndromes epilépticas, com diferentes etiologias. A classificação etiológica moderna divide as epilepsias em quatro grandes categorias: estrutural, genética, infecciosa e metabólica (além de causa desconhecida). A etiologia estrutural pressupõe anormalidades visíveis em neuroimagem com provável relação com as crises — como epilepsia pós-AVC, esclerose tuberosa e displasias corticais. A genética engloba as epilepsias relacionadas a mutações conhecidas ou presumidas, incluindo as antes chamadas idiopáticas, como a epilepsia ausência da infância e a epilepsia mioclônica juvenil. A infecciosa decorre diretamente de infecções, como neurocisticercose e infecções congênitas pelo Zika vírus. A metabólica envolve distúrbios metabólicos que reduzem o limiar convulsivo.

O mecanismo de manifestação das crises epilépticas reside em descargas elétricas anormais, rápidas e hipersíncronas, de um grupo de neurônios. A crise epiléptica é, portanto, um evento paroxístico decorrente de atividade neuronal excessiva e sincronizada. A epilepsia, como doença crônica, caracteriza-se pela predisposição persistente a essas crises espontâneas, com redução do limiar convulsivo. Essa predisposição pode ter múltiplas causas — genéticas, estruturais, infecciosas, metabólicas — e não se restringe a lesões visíveis em neuroimagem. Muitas epilepsias, especialmente as genéticas, não apresentam alteração estrutural identificável.

O diagnóstico de epilepsia é estabelecido quando há pelo menos duas crises não provocadas com intervalo superior a 24 horas, ou uma crise não provocada com alta probabilidade de recorrência, baseada em dados como EEG com atividade epileptiforme ou neuroimagem revelando substrato estrutural. O EEG é o exame complementar de maior utilidade, ajudando a confirmar o diagnóstico, classificar as crises e orientar o tratamento. Contudo, o EEG interictal isolado não comprova nem refuta o diagnóstico: até 50% dos pacientes com epilepsia exibem anormalidades epileptiformes no EEG inicial, e uma pequena parcela apresenta EEG interictal normal. Além disso, descargas epileptiformes ocorrem em cerca de 2% dos indivíduos normais. O diagnóstico definitivo pode ser estabelecido pelo registro de descarga ictal característica durante uma crise clínica representativa, geralmente por monitorização prolongada com vídeo-EEG.

A distinção central que separa as alternativas é o par etiologia × mecanismo de manifestação. A etiologia da epilepsia pode ser estrutural, genética, infecciosa ou metabólica — e a presença de lesão visível em neuroimagem é apenas uma das possibilidades. O mecanismo de manifestação, por sua vez, é sempre a alteração na excitabilidade e sincronização neuronal em redes específicas, independentemente da causa subjacente. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem: as incorretas confundem causa com mecanismo, ou restringem indevidamente o conceito.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a epilepsia é causada especificamente por lesões cerebrais estruturais visíveis em neuroimagem. O erro está na palavra "especificamente": a etiologia estrutural é apenas uma das quatro categorias etiológicas. As epilepsias genéticas, infecciosas e metabólicas não dependem de lesão estrutural visível. Muitas epilepsias, especialmente as genéticas (como a epilepsia ausência da infância e a mioclônica juvenil), não apresentam anormalidade estrutural identificável em neuroimagem. A alternativa confunde a etiologia estrutural com a totalidade das causas de epilepsia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que as crises epilépticas resultam de descargas elétricas lentas e difusas em áreas cerebrais periféricas. Há dois erros: (1) as descargas epilépticas são rápidas e hipersíncronas, não lentas; (2) podem ser focais ou generalizadas, mas não se restringem a "áreas periféricas". A crise epiléptica é um evento de atividade neuronal excessiva, rápida e sincronizada. A alternativa inverte as características do fenômeno: troca "rápidas e sincronizadas" por "lentas e difusas" e "redes específicas" por "áreas periféricas".

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a epilepsia generalizada tem origem exclusivamente no lobo temporal. Erro duplo: (1) a epilepsia generalizada, por definição, envolve redes neuronais dos dois hemisférios desde o início, sem foco único; (2) o lobo temporal é sede típica das epilepsias focais, especialmente a epilepsia do lobo temporal mesial com esclerose hipocampal. A alternativa confunde epilepsia generalizada com epilepsia focal do lobo temporal — uma inversão clássica de conceitos.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que a epilepsia se caracteriza por alterações na excitabilidade e sincronização neuronal em redes específicas. Esta é a definição fisiopatológica correta: a crise epiléptica decorre de atividade neuronal excessiva e hipersíncrona em redes neuronais específicas. A epilepsia, como doença crônica, caracteriza-se pela predisposição a crises espontâneas, com redução do limiar convulsivo e aumento da sincronização da atividade neuronal. A alternativa captura com precisão o mecanismo de manifestação, sem restringir a etiologia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que o diagnóstico de epilepsia baseia-se exclusivamente no eletroencefalograma interictal. O EEG interictal é um exame complementar importante, mas o diagnóstico de epilepsia é em grande parte clínico, informado pelo EEG e por outros exames. O EEG interictal isolado não comprova nem refuta o diagnóstico: até 50% dos pacientes com epilepsia têm EEG inicial normal, e descargas epileptiformes ocorrem em cerca de 2% de indivíduos normais. O diagnóstico definitivo pode exigir registro ictal por vídeo-EEG. A alternativa superestima o papel do EEG interictal, ignorando a centralidade da avaliação clínica.

A regra de ouro para a prova: a epilepsia é uma doença crônica com múltiplas etiologias (estrutural, genética, infecciosa, metabólica), cujo mecanismo de manifestação é sempre a alteração na excitabilidade e sincronização neuronal em redes específicas. O diagnóstico é clínico, informado pelo EEG e pela neuroimagem — nunca exclusivo de um único exame.

Gabarito: letra D