Questão de Medicina — Neurologia — Avança SP 2025

Aneurismas intracranianos e coma

Gabarito: letra B. O rompimento de aneurismas da artéria comunicante anterior (AComA) pode, de fato, gerar coma abrupto, pois a hemorragia subaracnóidea (HSA) resultante é uma causa primária de rebaixamento do nível de consciência, podendo levar à perda súbita da consciência em até metade dos casos na admissão. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre a localização, a relação com o coma e o comportamento clínico dos aneurismas.

Os aneurismas intracranianos são dilatações anormais das artérias cerebrais, sendo os saculares (ou berry) os mais comuns, responsáveis por cerca de 90% dos casos. Eles surgem, tipicamente, em pontos de bifurcação arterial, como na artéria comunicante anterior (AComA), na comunicante posterior e na bifurcação da artéria cerebral média. Quando um aneurisma se rompe, ocorre a hemorragia subaracnóidea (HSA), que é o extravasamento de sangue para o espaço subaracnóideo, entre a aracnoide e a pia-máter. Essa hemorragia é uma emergência neurológica e uma causa clássica de coma.

A fisiopatologia do coma na HSA está ligada a dois mecanismos principais: o aumento súbito da pressão intracraniana (PIC) e a irritação meníngea pelo sangue no espaço subaracnóideo. O sangue irrita as meninges e pode levar a vasoespasmo, isquemia cerebral e, em casos graves, herniação. O aumento da PIC reduz a pressão de perfusão cerebral (PPC), comprometendo a função do sistema reticular ativador ascendente (SRAA), localizado no tronco encefálico, e dos hemisférios cerebrais, resultando em rebaixamento do nível de consciência. A rapidez do início do coma está diretamente relacionada à velocidade e à magnitude do sangramento: uma hemorragia aguda e volumosa pode causar perda de consciência imediata.

A apresentação clássica da HSA é a cefaleia súbita e de forte intensidade (cefaleia em trovoada), frequentemente acompanhada de náuseas, vômitos e rebaixamento do nível de consciência. A alteração da consciência ocorre em até dois terços dos casos, e cerca de 50% dos pacientes estão em coma na admissão. O coma pode ser abrupto, especialmente em sangramentos volumosos ou com hidrocefalia aguda obstrutiva, como pode ocorrer com aneurismas da AComA que sangram para o III ventrículo ou para o sistema ventricular. Portanto, a alternativa B está correta ao afirmar que o rompimento de aneurismas da AComA pode gerar coma abrupto.

A banca explora, nas alternativas incorretas, erros comuns sobre a classificação e o comportamento dos aneurismas. É fundamental distinguir os tipos morfológicos (saculares vs. fusiformes) e sua localização mais frequente, bem como o potencial de causar sintomas, incluindo o coma. A seguir, analisaremos cada alternativa em detalhe.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A afirmação de que os aneurismas fusiformes são mais frequentes na circulação anterior está errada. Os aneurismas fusiformes são dilatações alongadas e difusas de um segmento arterial, sem um colo definido, e são mais comuns na circulação posterior (sistema vértebro-basilar), especialmente na artéria basilar. Já os aneurismas saculares (ou berry) são os mais frequentes na circulação anterior, particularmente na AComA, na comunicante posterior e na bifurcação da cerebral média. A banca inverte a localização típica dos dois tipos morfológicos.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O rompimento de aneurismas da AComA pode, sim, gerar coma abrupto. A AComA é um dos sítios mais comuns de aneurismas saculares, e sua ruptura causa hemorragia subaracnóidea (HSA), que pode levar a um aumento súbito da pressão intracraniana e à irritação meníngea, resultando em rebaixamento rápido do nível de consciência. A HSA é uma causa primária de coma, e a alteração da consciência pode ser abrupta, especialmente em sangramentos volumosos. A literatura médica relata que até 50% dos pacientes com HSA estão em coma na admissão, e a depressão da consciência pode ser súbita e profunda.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A afirmação de que os aneurismas saculares não têm relação com rebaixamento de consciência está errada. Os aneurismas saculares, quando rompem, causam HSA, que é uma causa primária de coma. Além disso, mesmo aneurismas não rotos podem causar rebaixamento da consciência por efeito de massa, compressão de estruturas do tronco encefálico ou hidrocefalia obstrutiva. Portanto, há uma relação direta entre aneurismas saculares e rebaixamento do nível de consciência, tanto pela ruptura quanto, em casos mais raros, pelo efeito de massa.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A afirmação de que aneurismas cerebelares raramente causam sintomas neurológicos está errada. Aneurismas da circulação posterior, incluindo os cerebelares, podem causar sintomas neurológicos significativos. Quando rompem, causam HSA, que pode levar a coma e déficits focais. Quando não rotos, podem comprimir estruturas adjacentes, como nervos cranianos e o tronco encefálico, causando sintomas como paralisia de nervos cranianos, ataxia, vertigem e outros déficits. A localização cerebelar não os torna assintomáticos; pelo contrário, podem ser particularmente perigosos devido à proximidade com o tronco encefálico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A afirmação de que aneurismas menores que 5 mm são sempre clinicamente silenciosos está errada. Embora o risco de ruptura aumente com o tamanho, aneurismas pequenos (menores que 5 mm) também podem romper e causar HSA, especialmente em pacientes com fatores de risco como hipertensão arterial, tabagismo e história familiar. Além disso, mesmo aneurismas pequenos podem causar sintomas por efeito de massa, dependendo da localização. A palavra "sempre" torna a afirmação absoluta e, portanto, incorreta, pois há exceções clinicamente relevantes.

Gabarito: letra B