Questão de Medicina — Neurologia — Avança SP 2025

Doenças desmielinizantes do SNC: fisiopatologia da esclerose múltipla

Gabarito: letra C. A esclerose múltipla (EM) é a doença desmielinizante mais representativa do sistema nervoso central (SNC) e sua fisiopatologia clássica é a perda segmentar da mielina com preservação relativa dos axônios, especialmente nas fases iniciais — é exatamente essa a descrição da alternativa correta. As demais alternativas distorcem conceitos fundamentais: a origem dos oligodendrócitos, o alvo primário das doenças desmielinizantes, o significado da remielinização e a distribuição das lesões.

Para entender a questão, é preciso dominar o que é a mielina e quem a produz. No SNC, a mielina é formada pelos oligodendrócitos, células de origem neuroectodérmica (do tubo neural), e não mesodérmica. Já no sistema nervoso periférico, a mielina é produzida pelas células de Schwann. Essa distinção é essencial e frequentemente cobrada. As doenças desmielinizantes, como o próprio nome indica, têm como alvo primário a bainha de mielina, e não os neurônios motores alfa da substância cinzenta — que são o alvo de doenças como a esclerose lateral amiotrófica (ELA), uma doença neurodegenerativa.

A esclerose múltipla é o protótipo das doenças desmielinizantes inflamatórias do SNC. Classicamente, causa lesões na substância branca, mas também pode afetar a substância cinzenta, como o córtex cerebral e estruturas profundas como o tálamo. A patologia das lesões ativas mostra infiltração perivascular de células mononucleares (linfócitos, monócitos/macrófagos), com ruptura da barreira hematencefálica, visível na ressonância magnética com contraste. O ponto-chave da fisiopatologia é que, nas fases iniciais, há perda segmentar da mielina com preservação relativa dos axônios — é isso que a alternativa C afirma corretamente. Com a evolução da doença e a repetição dos surtos, a perda axonal se torna mais proeminente e se correlaciona com a progressão da incapacidade.

A remielinização é um processo de reparo que ocorre nas lesões, especialmente nas fases iniciais, e é um sinal de tentativa de recuperação, não de degeneração irreversível. A degeneração walleriana, por outro lado, é a degeneração do axônio distal à lesão, um processo degenerativo, não reparador. Portanto, a alternativa D inverte completamente o significado da remielinização. Quanto à distribuição das lesões, embora a substância branca periventricular seja um local clássico e frequente, as lesões desmielinizantes não ocorrem apenas ali — podem surgir em qualquer região do SNC, incluindo tronco encefálico, cerebelo, medula espinal e até substância cinzenta.

A pegadinha central desta questão é a banca explorar a confusão entre os conceitos de desmielinização (perda da bainha de mielina com axônio preservado) e degeneração axonal (perda do axônio), além de trocar a origem embrionária das células produtoras de mielina. Guarde bem essas fronteiras: oligodendrócito = SNC = origem neuroectodérmica; célula de Schwann = SNP = origem crista neural; desmielinização ≠ degeneração axonal; remielinização = reparo, não degeneração.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O erro está na origem embrionária: a mielina do SNC é formada pelos oligodendrócitos, que são de origem neuroectodérmica (derivados do tubo neural), e não mesodérmica. A origem mesodérmica é típica de outras células, como as do tecido conjuntivo e do sangue. A alternativa acerta ao dizer que a mielina do SNC é formada por oligodendrócitos, mas erra ao atribuir-lhes origem mesodérmica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

As doenças desmielinizantes afetam primariamente a bainha de mielina, que envolve os axônios, e não os neurônios motores alfa da substância cinzenta. O comprometimento dos neurônios motores alfa é característico de doenças neurodegenerativas, como a esclerose lateral amiotrófica (ELA), que cursa com degeneração dos neurônios motores superiores e inferiores. A alternativa confunde o alvo primário das doenças desmielinizantes com o das doenças neurodegenerativas.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A esclerose múltipla é caracterizada por lesões desmielinizantes na substância branca do SNC, com perda segmentar da mielina e preservação relativa dos axônios, especialmente nas fases iniciais. Essa é a descrição clássica da patologia da EM: a bainha de mielina é destruída, mas o axônio permanece relativamente íntegro, o que explica a possibilidade de recuperação clínica após os surtos. Com a progressão da doença, a perda axonal se torna mais significativa e se correlaciona com a incapacidade neurológica permanente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A remielinização é um processo de reparo, no qual novos oligodendrócitos tentam reconstituir a bainha de mielina ao redor dos axônios desnudos. É um sinal de tentativa de recuperação, comum nas fases iniciais da EM, e não um indicativo de degeneração irreversível. A degeneração walleriana, por sua vez, é a degeneração do segmento distal do axônio após uma lesão, um processo degenerativo e irreversível. A alternativa inverte completamente o significado da remielinização.

Alternativa E — ❌ Incorreta

As lesões desmielinizantes cerebrais não ocorrem apenas na substância branca periventricular. Embora essa seja uma localização clássica e frequente na EM, as lesões podem surgir em qualquer região do SNC, incluindo tronco encefálico, cerebelo, medula espinal e até mesmo a substância cinzenta (córtex cerebral, tálamo). A alternativa usa o termo "apenas", o que a torna incorreta por generalização indevida.

Gabarito: letra C