Questão de Medicina — Neurologia — Avança SP 2025

Circulação colateral cerebral no AVC isquêmico

Gabarito: letra A. As colaterais leptomeníngeas (piais) são anastomoses arteriais na superfície cerebral que, em oclusões vasculares agudas, promovem fluxo sanguíneo retrógrado entre artérias corticais adjacentes, tentando perfundir o território isquêmico. As demais alternativas erram ao atribuir origem às vertebrais/tireoidea inferior (são colaterais secundárias/extracranianas), ao afirmar colapso em minutos (o recrutamento é progressivo, em horas), ao restringir a formação a anatomia variante (todos temos colaterais) e ao definir infarto pela ausência delas (é um fator prognóstico, não diagnóstico).

A circulação colateral cerebral é a rede de vasos que mantém o fluxo sanguíneo quando uma artéria principal oclui. Ela se organiza em três níveis funcionais: o polígono de Willis (colaterais primárias, na base do cérebro, conectando os grandes troncos arteriais), as anastomoses leptomeníngeas (colaterais secundárias, na superfície cortical, entre os ramos distais das artérias cerebrais) e as colaterais extracranianas (terciárias, como as conexões entre carótida externa e interna via artéria oftálmica, ou entre a tireoidea inferior e a carótida). Quando uma artéria cerebral média oclui, por exemplo, o sangue pode chegar ao território distal por duas vias: pelo polígono (se a oclusão for proximal) ou, mais comumente, pelas leptomeníngeas, que conectam os ramos terminais da artéria cerebral anterior e posterior com os da cerebral média. Nessas anastomoses corticais, o fluxo se inverte — vai da artéria sadia para a ocluída, em sentido retrógrado — e é exatamente isso que a alternativa A descreve.

O recrutamento colateral não é instantâneo nem colapsa em minutos. Ele é um processo dinâmico: há uma resposta imediata (segundos a minutos) pela abertura de vasos já existentes, seguida de um recrutamento progressivo que pode levar horas a dias, com remodelamento e crescimento dos vasos. O colapso das colaterais, quando ocorre, está associado à falência hemodinâmica progressiva e à extensão do infarto — não é um evento precoce. Por isso a alternativa C, que fala em colapso "em minutos", está errada: o que ocorre em minutos é a ativação inicial, não o colapso.

A presença e a qualidade das colaterais têm valor prognóstico importante no AVC agudo: pacientes com boa circulação colateral tendem a ter penumbra maior (tecido hipoperfundido, mas ainda viável) e melhor resposta à trombólise ou à trombectomia. No entanto, a ausência de colaterais em um exame de imagem não define, por si só, o infarto cerebral — o diagnóstico de infarto se faz pela presença de área de necrose (restrição à difusão na ressonância, hipodensidade na tomografia), independentemente do status colateral. A alternativa E erra ao transformar um fator prognóstico em critério diagnóstico.

A pegadinha central desta questão é a classificação das colaterais: a banca mistura os níveis primário, secundário e terciário. As colaterais primárias são as do polígono de Willis (formadas pelas artérias cerebrais anteriores, comunicantes e carótidas), não as vertebrais. As vertebrais e a tireoidea inferior participam de circuitos extracranianos (terciários), não das colaterais primárias. Guarde a hierarquia: primárias = polígono; secundárias = leptomeníngeas; terciárias = extracranianas. É nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

As colaterais leptomeníngeas (ou piais) são anastomoses na superfície do cérebro que conectam os ramos distais das artérias cerebrais anterior, média e posterior. Em uma oclusão arterial aguda, o sangue flui da artéria não ocluída para a ocluída através dessas conexões, em sentido retrógrado (da periferia para o centro do território isquêmico). É exatamente o que a alternativa afirma: "promovem fluxo retrógrado entre artérias corticais". Esse é o mecanismo fisiológico clássico das colaterais secundárias.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que as colaterais primárias se originam das artérias vertebrais e da tireoidea inferior. Há dois erros: (1) as colaterais primárias são as do polígono de Willis, formadas pelas artérias cerebrais anteriores, comunicantes anteriores/posteriores e carótidas internas — não pelas vertebrais; (2) as vertebrais e a tireoidea inferior participam de circuitos extracranianos (colaterais terciárias), não das primárias. A banca troca o nível hierárquico da colateral.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Diz que o colapso da circulação colateral ocorre em minutos após o evento isquêmico. Na verdade, o recrutamento colateral é progressivo: há uma ativação imediata (segundos a minutos) e um desenvolvimento mais lento (horas a dias). O colapso, quando ocorre, é um fenômeno tardio, associado à falência hemodinâmica e à extensão do infarto — não um evento precoce. A alternativa inverte a cronologia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que as colaterais só se formam em pacientes com anatomia cerebral variante. Isso é falso: a circulação colateral é fisiológica e presente em todos os indivíduos, com variações de grau. O polígono de Willis e as anastomoses leptomeníngeas existem na anatomia normal; o que varia é a competência (calibre, número de conexões), não a existência. A alternativa confunde variação anatômica com presença/ausência de colaterais.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Diz que a ausência de colaterais no exame define automaticamente o infarto cerebral. A presença de colaterais é um fator prognóstico (relacionado à extensão da penumbra e à resposta ao tratamento), mas o diagnóstico de infarto se faz pela demonstração de necrose tecidual (restrição à difusão na RM, hipodensidade na TC), independentemente do status colateral. A alternativa transforma um dado de imagem prognóstico em critério diagnóstico, o que é incorreto.

Gabarito: letra A