Na abordagem da litíase renal, assinale a alternativa correta:
ACálculos múltiplos <10 mm devem ser tratados exclusivamente com LECO.
BCálculos <10 mm no cálice inferior contraindicam LECO.
CCálculos >20 mm em cálice inferior devem ser tratados preferencialmente com nefrolitotomia percutânea.
DCálculos entre 10–20 mm com UH < 1000 indicam cirurgia aberta
ERIRS é primeira escolha para qualquer litíase sintomática.
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GabaritoC — Cálculos >20 mm em cálice inferior devem ser tratados preferencialmente com nefrolitotomia percutânea.
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Litíase renal: abordagem e tratamento
Gabarito: letra C. Cálculos >20 mm em cálice inferior devem ser tratados preferencialmente com nefrolitotomia percutânea (NLPC), pois cálculos maiores que 2 cm têm baixa taxa de sucesso com litotripsia extracorpórea (LECO) e a NLPC é o método de escolha para cálculos grandes, independentemente da localização. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre indicações de LECO, RIRS e cirurgia aberta.
A litíase renal é uma condição frequente na prática urológica, e a escolha do tratamento depende de múltiplos fatores: tamanho do cálculo, localização (cálice superior, médio ou inferior), densidade (medida em Unidades Hounsfield – UH), composição, anatomia do sistema coletor, equipamento disponível e preferência do paciente. Não existe uma regra única que valha para todos os casos — a decisão é individualizada, e é exatamente essa individualização que a banca explora nas alternativas.
Os principais métodos de tratamento ativo são: LECO (litotripsia extracorpórea por ondas de choque), ureteroscopia flexível (RIRS – cirurgia retrógrada intra-renal), nefrolitotomia percutânea (NLPC) e, raramente, cirurgia aberta (hoje reservada para casos muito específicos, como cálculos coraliformes gigantes ou anomalias anatômicas complexas). A LECO é indicada preferencialmente para cálculos < 2 cm, especialmente os de até 1 cm, e tem piores resultados em cálculos de cálice inferior, devido à dificuldade de eliminação dos fragmentos (depende da anatomia do infundíbulo). A NLPC é o padrão-ouro para cálculos > 2 cm, com altas taxas de sucesso, independentemente da localização. A RIRS é uma opção para cálculos de tamanho intermediário (1–2 cm), especialmente quando a LECO não é adequada, mas não é primeira escolha para qualquer litíase.
Um ponto crucial é a densidade do cálculo: cálculos com UH < 1000 são mais friáveis e respondem bem à LECO; cálculos com UH > 1000 (como os de cistina ou brushita) são mais resistentes e têm pior resposta à LECO, sendo preferíveis métodos endoscópicos. A alternativa D inverte esse raciocínio ao indicar cirurgia aberta para cálculos de 10–20 mm com UH < 1000 — na verdade, esses cálculos são bons candidatos à LECO ou RIRS, e a cirurgia aberta praticamente não é mais utilizada como primeira opção.
A pegadinha central desta questão é a localização no cálice inferior: muitos candidatos assumem que cálculos nessa posição contraindicam LECO, mas a contraindicação não é absoluta — a LECO pode ser tentada, embora com taxas de sucesso menores. Já para cálculos > 20 mm, a NLPC é claramente a melhor opção, pois a LECO teria baixa eficácia e alta chance de necessidade de retratamento. Guarde essa fronteira: tamanho > 2 cm → NLPC; tamanho < 2 cm → LECO ou RIRS, dependendo da localização e densidade.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que cálculos múltiplos <10 mm devem ser tratados exclusivamente com LECO. O erro está no termo "exclusivamente": cálculos pequenos podem ser tratados com LECO, mas também com observação clínica (se assintomáticos), RIRS ou até mesmo com tratamento clínico expulsivo, dependendo do caso. Não há indicação exclusiva de LECO para cálculos múltiplos pequenos — a palavra "exclusivamente" torna a afirmação incorreta.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Afirma que cálculos <10 mm no cálice inferior contraindicam LECO. Isso é falso: a LECO pode ser realizada em cálculos de cálice inferior, embora a taxa de sucesso seja menor devido à dificuldade de eliminação dos fragmentos. A contraindicação não é absoluta — é uma limitação relativa, e a decisão depende da anatomia do infundíbulo (ângulo, comprimento e largura). A banca troca "limitação relativa" por "contraindicação absoluta", o que torna a alternativa errada.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Cálculos >20 mm em cálice inferior devem ser tratados preferencialmente com nefrolitotomia percutânea (NLPC). Essa é a recomendação das principais diretrizes de urologia: cálculos maiores que 2 cm têm baixa taxa de sucesso com LECO (devido ao volume de fragmentos a eliminar) e a NLPC oferece altas taxas de stone-free, independentemente da localização. A alternativa está correta ao indicar NLPC como tratamento preferencial para cálculos >20 mm, mesmo no cálice inferior.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Afirma que cálculos entre 10–20 mm com UH < 1000 indicam cirurgia aberta. Isso é um erro grave: cálculos com UH < 1000 são friáveis e respondem bem à LECO, sendo excelentes candidatos a tratamento minimamente invasivo. A cirurgia aberta é reservada para casos excepcionais (cálculos coraliformes gigantes, anomalias anatômicas complexas, falha de outros métodos) e nunca é a primeira indicação para cálculos de 10–20 mm. A alternativa inverte completamente a lógica do tratamento.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Afirma que RIRS é primeira escolha para qualquer litíase sintomática. Isso é falso: a RIRS é uma excelente opção para cálculos de tamanho intermediário (1–2 cm), especialmente em cálice inferior ou quando a LECO não é adequada, mas não é a primeira escolha para qualquer litíase. Cálculos pequenos (<1 cm) podem ser tratados com LECO ou observação; cálculos grandes (>2 cm) são melhor tratados com NLPC. A palavra "qualquer" torna a afirmação incorreta, pois a escolha do método depende de múltiplos fatores.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre "indicação preferencial" e "contraindicação absoluta". Na alternativa B, a limitação relativa da LECO em cálice inferior é apresentada como contraindicação; na alternativa A, a palavra "exclusivamente" torna a afirmação falsa. Fique atento a termos absolutos como "exclusivamente", "qualquer" e "contraindicam" — eles quase sempre sinalizam uma pegadinha.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de litíase, monte um fluxo mental: tamanho < 1 cm → LECO ou observação; 1–2 cm → LECO (se UH < 1000 e localização favorável) ou RIRS; > 2 cm → NLPC. Densidade alta (UH > 1000) → preferir métodos endoscópicos. Essa regra resolve a maioria das questões sobre o tema.