Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — Avança SP 2025

Acidose metabólica na insuficiência renal: etiologia e tratamento

Gabarito: letra B. A insuficiência renal — aguda ou crônica — é causa clássica de acidose metabólica com ânion-gap aumentado, manifestando-se clinicamente com uremia quando há acúmulo de escórias nitrogenadas. As demais alternativas invertem o distúrbio (falam em alcalose), erram o efeito sobre o bicarbonato ou propõem condutas inadequadas e perigosas.

A acidose metabólica é um distúrbio do equilíbrio ácido-básico caracterizado pela redução do pH sanguíneo e do bicarbonato sérico (HCO₃⁻), secundário ao acúmulo de ácidos ou à perda de bases. No rim, a função de excretar ácidos e regenerar bicarbonato é essencial para a homeostase; quando há disfunção renal, essa capacidade fica comprometida, levando à acidose. A classificação mais útil na prática clínica divide a acidose metabólica pelo ânion-gap (AG), que é a diferença entre os cátions e ânions mensuráveis no plasma (AG = Na⁺ − [Cl⁻ + HCO₃⁻]). Quando o AG está aumentado, há acúmulo de ácidos não mensuráveis (lactato, cetoácidos, toxinas, ácidos urêmicos); quando está normal, há perda de bicarbonato (diarreia, acidose tubular renal) ou hipercloremia.

A insuficiência renal — tanto a aguda (falência renal aguda) quanto a crônica — é uma das quatro grandes causas de acidose metabólica com ânion-gap aumentado, ao lado da acidose láctica, da cetoacidose e da ingestão de toxinas. No paciente urêmico, o acúmulo de ácidos orgânicos (fosfatos, sulfatos, ácidos orgânicos) e a incapacidade de excretar hidrogênio e regenerar bicarbonato geram a acidose. A uremia, por sua vez, é a síndrome clínica decorrente do acúmulo de substâncias do metabolismo nitrogenado (ureia, creatinina) pela eliminação insuficiente, manifestando-se com anorexia, náuseas, vômitos, astenia, prurido e, em casos graves, encefalopatia, pericardite e sangramentos.

O tratamento da acidose metabólica, em quase todas as situações, é direcionado ao controle da causa de base. O uso de bicarbonato de sódio endovenoso é reservado a situações específicas (pH < 7,15 ou < 6,9 na cetoacidose diabética) e não é isento de riscos: pode causar sobrecarga volêmica, hipernatremia, alcalose metabólica de rebote e até piora da acidose intracelular, pois o bicarbonato infundido tampona o H⁺ gerando CO₂, que precisa ser eliminado pela ventilação. Em pacientes com disfunção renal e oligúria/anúria, a reposição de bicarbonato é pouco tolerada, e a hemodiálise torna-se a opção mais eficaz para o controle acidobásico, pois corrige o bicarbonato sérico e remove ácidos endógenos — embora não trate a causa da acidose.

A pegadinha central desta questão é a inversão do distúrbio: a banca tenta fazer o candidato acreditar que a obstrução renal causa alcalose ou que aumenta o bicarbonato, quando na verdade o que ocorre é acidose com queda do HCO₃⁻. Além disso, explora o erro comum de considerar a infusão rápida e abundante de bicarbonato como conduta segura, ignorando os riscos de hipervolemia e hipernatremia, especialmente no paciente renal.

Guarde a tríade que decide a questão: (1) insuficiência renal → acidose metabólica com AG aumentado; (2) uremia é a manifestação clínica do acúmulo de escórias; (3) tratamento com bicarbonato é arriscado e a diálise é a opção eficaz no paciente renal. É exatamente nesses três pontos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a obstrução aguda da função excretora renal causa alcalose metabólica por eliminação excessiva de bicarbonato. Há dupla inversão: a obstrução renal aguda compromete a excreção de ácidos e a regeneração de bicarbonato, levando a acidose metabólica, não alcalose. Além disso, na disfunção renal não há eliminação excessiva de bicarbonato — ao contrário, há queda na produção e retenção de ácidos.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A insuficiência renal — aguda (falência renal aguda) ou crônica — é causa de acidose metabólica com ânion-gap aumentado, e a uremia é a manifestação clínica do acúmulo de escórias nitrogenadas. O texto de apoio confirma: "Existem quatro principais causas [de acidose com AG aumentado]: 1. Acidose láctica. 2. Cetoacidose. 3. Ingestão de toxinas. 4. Insuficiência renal aguda ou crônica" e "A uremia é uma síndrome clínica decorrente do acúmulo de substâncias do metabolismo nitrogenado pela eliminação insuficiente na disfunção renal". A alternativa espelha exatamente essa relação fisiopatológica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a perda aguda da função renal aumenta a concentração sérica de bicarbonato, reduzindo o risco de acidose. É o oposto: na disfunção renal há queda nos níveis de bicarbonato e pH, gerando acidose metabólica. O texto de apoio é explícito: "na disfunção renal, normalmente há queda nos níveis de bicarbonato e pH, gerando acidose metabólica". A perda da função renal aumenta o risco de acidose, não o reduz.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Propõe tratamento com infusão rápida e abundante de bicarbonato, "sem risco de complicações". É perigosa e incorreta: a infusão de bicarbonato pode causar sobrecarga volêmica, hipernatremia, alcalose metabólica de rebote e piora da acidose intracelular. No paciente com disfunção renal, oligúria e hipervolemia, essa reposição é pouco tolerada, e a diálise é a opção mais eficaz. O texto de apoio alerta: "a reposição endovenosa de álcalis (bicarbonato de sódio) é um tratamento clínico eficaz para controle do pH, porém associado a efeitos adversos como hipervolemia e hipernatremia, geralmente pouco tolerados em pacientes com disfunção renal".

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que, em acidose leve, a hemodiálise é contraindicada por piorar a retenção de ácidos endógenos. É o inverso: a hemodiálise é indicada justamente para remover ácidos endógenos e corrigir o bicarbonato sérico no paciente renal, sendo opção eficaz no controle acidobásico. O texto de apoio afirma: "a hemodiálise corrige o nível sérico de bicarbonato, mas não a causa da acidose" — ou seja, ela é benéfica, não contraindicada, e não piora a retenção de ácidos.

Gabarito: letra B