Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Avança SP 2026

Quilotórax pós-esofagectomia: manejo cirúrgico

Gabarito: letra E. No quilotórax traumático pós-cirúrgico com alto débito (2.000 mL/24h), a conduta com maior taxa de resolução definitiva é a ligadura do ducto torácico por videotoracoscopia. O tratamento clínico (jejum, nutrição parenteral, octreotide) tem papel inicial, mas falha em débitos elevados, sendo a intervenção cirúrgica a opção mais eficaz e definitiva.

O quilotórax é o acúmulo de linfa rica em quilomícrons na cavidade pleural, decorrente de lesão do ducto torácico. No pós-operatório de esofagectomia, a dissecção mediastinal pode lesar o ducto, levando ao vazamento de quilo. O diagnóstico é confirmado pela análise do líquido pleural: aspecto leitoso, triglicerídeos > 110 mg/dL e presença de quilomícrons.

O manejo inicial é clínico e visa reduzir a produção de linfa: jejum, nutrição parenteral total (NPT) e octreotide (análogo de somatostatina que reduz o fluxo linfático). Essa abordagem é eficaz em quilotórax de baixo débito (< 500 mL/dia) ou em casos pós-traumáticos leves. No entanto, em débitos elevados (> 1.000-1.500 mL/dia por mais de 5-7 dias), a resolução espontânea é improvável, e a conduta cirúrgica torna-se necessária.

A ligadura do ducto torácico por videotoracoscopia (VATS) é o procedimento de escolha para quilotórax persistente ou de alto débito. A VATS permite a identificação e ligadura do ducto, com alta taxa de sucesso (acima de 90%) e menor morbidade em comparação à toracotomia. A pleurodese química com talco é uma alternativa para casos selecionados, mas tem menor taxa de resolução definitiva e pode comprometer futuras cirurgias torácicas.

A dieta enteral rica em triglicerídeos de cadeia longa (TCL) é contraindicada, pois os TCL são absorvidos diretamente pelo sistema linfático, aumentando o fluxo de quilo e piorando o vazamento. A dieta deve ser rica em triglicerídeos de cadeia média (TCM), que são absorvidos diretamente na circulação portal, sem passar pelo ducto torácico.

A decisão entre tratamento clínico e cirúrgico baseia-se no débito e na persistência do vazamento. Débitos > 1.000 mL/dia por mais de 5-7 dias, ou a presença de complicações (desnutrição, imunossupressão), indicam intervenção cirúrgica precoce. A VATS com ligadura do ducto é o padrão-ouro, oferecendo a maior taxa de resolução definitiva.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A dieta oral zero com NPT por 4 semanas é uma medida de suporte inicial, mas não é a conduta com maior taxa de resolução definitiva. Em quilotórax de alto débito, o tratamento clínico isolado tem alta taxa de falha, e a persistência do vazamento por 4 semanas aumenta o risco de desnutrição e complicações. A NPT é adjuvante, não definitiva.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A dieta enteral rica em triglicerídeos de cadeia longa (TCL) é contraindicada no quilotórax. Os TCL são absorvidos pelo sistema linfático e aumentam o fluxo de quilo, piorando o vazamento. A dieta deve ser rica em triglicerídeos de cadeia média (TCM), que são absorvidos diretamente na circulação portal, sem passar pelo ducto torácico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A pleurodese química com talco é uma opção para quilotórax de baixo débito ou em pacientes sem condições cirúrgicas, mas tem menor taxa de resolução definitiva que a ligadura cirúrgica. Além disso, a pleurodese pode causar aderências pleurais e comprometer futuras cirurgias torácicas. No quilotórax de alto débito, a pleurodese é menos eficaz.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O octreotide subcutâneo é um adjuvante no tratamento clínico, reduzindo o fluxo linfático, mas não é a conduta com maior taxa de resolução definitiva. Seu uso é indicado como terapia inicial ou em combinação com outras medidas, mas em débitos elevados, a cirurgia é necessária.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ligadura do ducto torácico por videotoracoscopia (VATS) é a conduta com maior taxa de resolução definitiva para quilotórax traumático de alto débito. A VATS permite a identificação e ligadura do ducto, com alta taxa de sucesso e menor morbidade. É o padrão-ouro para quilotórax persistente ou de alto débito.

Gabarito: letra E