Questão de Medicina — Oncologia — Avança SP 2026

Tratamento adjuvante do carcinoma epidermoide de cabeça e pescoço de alto risco

Gabarito: letra C (Radioquimioterapia concomitante). Para pacientes com carcinoma epidermoide de cavidade oral submetidos a ressecção com margens livres, mas com achados de alto risco — especialmente ruptura capsular linfonodal (presente no caso) e margens comprometidas —, os ensaios clínicos randomizados RTOG 9501 e EORTC 22931 demonstraram benefício de sobrevida com a associação de quimioterapia (cisplatina) à radioterapia, de forma concomitante. A radioterapia exclusiva é insuficiente nesse cenário de alto risco, e a quimioterapia ou imunoterapia isoladas não são o padrão adjuvante estabelecido.

O carcinoma epidermoide de cabeça e pescoço (CECP) é uma neoplasia maligna originada do epitélio escamoso, fortemente associada ao tabagismo, etilismo e, em alguns sítios, à infecção pelo HPV. O tratamento inicial dos tumores localmente avançados ressecáveis é cirúrgico, com esvaziamento cervical quando há suspeita ou confirmação de metástases linfonodais. Após a cirurgia, a decisão sobre terapia adjuvante depende da presença de fatores de risco patológicos que aumentam a chance de recidiva locorregional e à distância.

Os principais fatores de risco para recidiva são: margens cirúrgicas comprometidas (tumor a menos de 5 mm da margem ou invasão tumoral na margem), ruptura capsular linfonodal (extensão extracapsular), invasão perineural, embolização angiolinfática (invasão linfovascular) e múltiplos linfonodos metastáticos. A presença de um ou mais desses fatores define o grupo de "alto risco" que se beneficia de tratamento adjuvante mais agressivo.

A base científica para essa conduta vem de dois grandes ensaios randomizados: o RTOG 9501 e o EORTC 22931. Ambos compararam radioterapia exclusiva versus radioquimioterapia concomitante com cisplatina em pacientes com CECP ressecado de alto risco. A análise conjunta desses estudos mostrou que a adição de quimioterapia concomitante à radioterapia melhora significativamente o controle locorregional e a sobrevida global, especialmente nos subgrupos com ruptura capsular ou margens comprometidas. Por isso, a radioquimioterapia concomitante tornou-se o padrão-ouro adjuvante para esses pacientes.

Na prática, o esquema clássico é a radioterapia (doses de 60 a 66 Gy nas áreas de maior risco) associada à cisplatina em dose única alta (100 mg/m² a cada 3 semanas) ou em esquema semanal, durante a radioterapia. A toxicidade é maior que a da radioterapia isolada, mas o benefício em sobrevida justifica a indicação nos pacientes de alto risco e com bom performance status.

A distinção crucial que a banca explora é entre os diferentes cenários adjuvantes: para tumores de risco intermediário (invasão perineural, embolização angiolinfática, múltiplos linfonodos sem ruptura capsular), a radioterapia exclusiva pode ser suficiente; mas para alto risco (ruptura capsular ou margens comprometidas), a radioquimioterapia concomitante é obrigatória. A imunoterapia com pembrolizumab, embora tenha revolucionado o tratamento do CECP metastático ou recidivado, não tem papel estabelecido no adjuvante pós-operatório de alto risco. A observação clínica é contraindicada diante de fatores de alto risco.

Guarde a fronteira: ruptura capsular ou margem comprometida = radioquimioterapia concomitante; fatores intermediários isolados = radioterapia exclusiva. É exatamente nessa linha que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A radioterapia exclusiva é o adjuvante indicado para fatores de risco intermediários (invasão perineural, embolização angiolinfática, múltiplos linfonodos sem ruptura capsular). No caso, a presença de ruptura capsular microscópica eleva o risco e exige a adição de quimioterapia concomitante, conforme demonstrado nos ensaios RTOG 9501 e EORTC 22931. A radioterapia isolada seria insuficiente para controlar a doença nesse cenário.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A quimioterapia exclusiva não é modalidade adjuvante padrão para CECP ressecado. A quimioterapia atua como radiossensibilizador quando associada à radioterapia, mas isolada não tem papel estabelecido no adjuvante pós-operatório. O benefício demonstrado nos ensaios clínicos vem da combinação de quimio e radioterapia, não da quimioterapia sozinha.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A radioquimioterapia concomitante é a terapia adjuvante indicada para pacientes com ruptura capsular linfonodal ou margens comprometidas, conforme os ensaios RTOG 9501 e EORTC 22931. A análise conjunta desses estudos mostrou benefício de sobrevida com a adição de cisplatina concomitante à radioterapia nesse subgrupo de alto risco. O caso apresenta ruptura capsular microscópica, o que enquadra o paciente na indicação de radioquimioterapia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O pembrolizumab (imunoterapia anti-PD-1) é aprovado para CECP metastático ou recidivado, e também no cenário de primeira linha para tumores que expressam PD-L1. Não há evidência de ensaios randomizados que sustente seu uso no adjuvante pós-operatório de alto risco. A imunoterapia adjuvante ainda é experimental nesse contexto, e o padrão estabelecido é a radioquimioterapia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A observação clínica trimestral seria adequada apenas para pacientes sem fatores de risco patológicos significativos. No caso, há múltiplos fatores de alto risco (invasão perineural, embolização angiolinfática, 4 linfonodos metastáticos e ruptura capsular), o que torna a observação uma conduta insegura, com alta probabilidade de recidiva locorregional. A terapia adjuvante é mandatória.

Gabarito: letra C