Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — Avança SP 2026

Pielonefrite aguda na gestação: escolha do antibiótico empírico hospitalar

Gabarito: letra C (Ceftriaxona). Na pielonefrite aguda da gestante que requer internação, o antibiótico empírico de escolha é uma cefalosporina de terceira geração, como a ceftriaxona, por sua eficácia contra os uropatógenos Gram-negativos (especialmente Escherichia coli), segurança na gravidez e boa penetração tecidual. As demais opções são inadequadas: ciprofloxacino e sulfametoxazol-trimetoprima são evitados na gestação; nitrofurantoína e fosfomicina atingem baixas concentrações séricas e não tratam pielonefrite.

A pielonefrite aguda é uma infecção do trato urinário superior que, na gestação, assume gravidade particular. As alterações fisiológicas da gravidez — dilatação dos ureteres por ação da progesterona, compressão mecânica pelo útero gravídico, redução do peristaltismo ureteral e estase urinária — favorecem a ascensão bacteriana e a progressão para pielonefrite. O quadro clássico inclui febre alta, calafrios, dor lombar (frequentemente à direita, como no caso), disúria e punho-percussão lombar positiva, com piúria e bacterioscopia evidenciando bastonetes Gram-negativos.

O tratamento empírico da pielonefrite na gestante hospitalizada deve priorizar antibióticos com espectro adequado para Gram-negativos, segurança fetal comprovada e boa penetração nos tecidos renais. As cefalosporinas de terceira geração, como a ceftriaxona, preenchem esses critérios: são eficazes contra E. coli e outros enterobactérias, classificadas como categoria B na gestação (sem evidência de risco fetal em estudos) e atingem concentrações séricas e teciduais adequadas. A via intravenosa é preferida na internação, garantindo biodisponibilidade plena.

A escolha do antibiótico exige distinguir o tratamento da cistite (infecção baixa) do da pielonefrite (infecção alta). Na cistite, antibióticos que se concentram na urina, como nitrofurantoína e fosfomicina, são eficazes. Na pielonefrite, porém, há comprometimento do parênquima renal, e é necessária concentração sérica e tecidual adequada — o que exclui a nitrofurantoína (que atinge baixos níveis séricos) e a fosfomicina (cuja concentração tecidual é limitada). Essa distinção é o critério central que separa as alternativas.

A banca explora a confusão entre o tratamento da cistite e o da pielonefrite, além do receio de usar certas classes na gestação. O candidato que memoriza apenas os antibióticos "permitidos na gravidez" pode escolher nitrofurantoína ou fosfomicina, sem considerar que elas não são adequadas para infecção alta. Por outro lado, o conhecimento de que fluoroquinolonas e sulfonamidas são evitadas na gestação elimina ciprofloxacino e sulfametoxazol-trimetoprima. A ceftriaxona emerge como a opção segura e eficaz para o cenário de internação.

Guarde a fronteira entre infecção baixa (cistite) e alta (pielonefrite): é exatamente nela que as alternativas se dividem. Na pielonefrite, o antibiótico deve atingir concentração sérica e tecidual — o que aponta para cefalosporinas de terceira geração na gestante hospitalizada.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O ciprofloxacino é uma fluoroquinolona, classe evitada na gestação por risco potencial de lesão em cartilagens e tendões do feto (categoria C). Além disso, embora eficaz contra Gram-negativos, não é a primeira escolha empírica na gestante. A banca oferece essa opção para testar o conhecimento sobre as contraindicações na gravidez.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A nitrofurantoína é um antibiótico que se concentra na urina, mas atinge baixas concentrações séricas e teciduais. Por isso, é eficaz apenas para cistite (infecção baixa), não para pielonefrite (infecção alta com comprometimento renal). Na pielonefrite, a nitrofurantoína não erradica a infecção do parênquima renal, mesmo sendo segura na gestação.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ceftriaxona é uma cefalosporina de terceira geração, com espectro adequado para os uropatógenos Gram-negativos (especialmente E. coli), segurança na gestação (categoria B) e boa penetração sérica e tecidual. Na pielonefrite aguda da gestante que requer internação, é o antibiótico empírico de escolha, administrado por via intravenosa.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A fosfomicina trometamol é um antibiótico que atinge altas concentrações na urina, mas baixas concentrações séricas e teciduais. Assim como a nitrofurantoína, é indicada para cistite não complicada, não para pielonefrite. Na gestante com infecção alta, a fosfomicina não é adequada como tratamento empírico hospitalar.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O sulfametoxazol-trimetoprima é evitado na gestação, especialmente no primeiro trimestre (risco de teratogenicidade pelo antagonismo do folato) e próximo ao termo (risco de kernicterus no recém-nascido). Embora tenha espectro para Gram-negativos, não é a primeira escolha na gestante com pielonefrite, e seu uso é contraindicado em determinadas fases da gravidez.

A regra de ouro para a prova: na pielonefrite da gestante, o antibiótico deve atingir concentração sérica e tecidual adequada — cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona) são a escolha empírica na internação. Nitrofurantoína e fosfomicina ficam restritas à cistite; fluoroquinolonas e sulfonamidas são evitadas na gravidez.

Gabarito: letra C