Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Avança SP 2026

Ruptura de aneurisma de aorta abdominal: diagnóstico no paciente instável

Gabarito: letra E (Ultrassom à beira-leito). Em paciente com choque hemorrágico por provável ruptura de aneurisma de aorta abdominal (AAA), o ultrassom à beira-leito (POCUS) é o exame que confirma o diagnóstico sem atrasar o tratamento definitivo, pois é rápido, não invasivo, não requer contraste e pode ser realizado no leito, permitindo a imediata transferência para o centro cirúrgico. A angiotomografia, embora seja o padrão-ouro para planejamento cirúrgico, é contraindicada no paciente instável, pois o deslocamento para a tomografia e o tempo do exame atrasam a cirurgia, aumentando a mortalidade.

O aneurisma de aorta abdominal é uma dilatação focal da aorta, geralmente de etiologia aterosclerótica, que acomete principalmente homens idosos tabagistas e hipertensos. A ruptura é uma emergência cirúrgica com mortalidade que varia de 50 a 70% mesmo nos melhores centros. O quadro clássico é a tríade de dor abdominal ou lombar súbita, massa abdominal pulsátil e hipotensão, presente em menos de 50% dos casos — por isso, todo idoso com sinais agudos de hipovolemia sem causa aparente deve levantar a suspeita. O exame físico pode detectar massa pulsátil e expansiva na região periumbilical, muitas vezes com sopro arterial.

A confirmação diagnóstica no paciente instável é um dilema clássico: o exame ideal deve ser rápido, disponível no leito e não pode atrasar o tratamento. O ultrassom à beira-leito (POCUS) preenche esses requisitos: é realizado em minutos, à beira do leito, sem necessidade de transporte do paciente, sem contraste e com alta sensibilidade para detectar a presença de aneurisma e líquido livre intra-abdominal (hemorragia). A presença de aneurisma + líquido livre em paciente com choque é praticamente diagnóstica de ruptura. O exame não define com precisão o local da ruptura, mas isso não é necessário para a decisão imediata: o paciente vai direto para a cirurgia.

A angiotomografia (ATC) é o exame de escolha no paciente estável, pois fornece o mapa anatômico completo (diâmetro, extensão, relação com artérias renais, anatomia dos vasos ilíacos) essencial para o planejamento do reparo, seja aberto ou endovascular (EVAR). No paciente instável, porém, o transporte para o tomógrafo e o tempo de aquisição das imagens representam um atraso inaceitável — cada minuto conta, e a mortalidade aumenta exponencialmente com o tempo até o controle cirúrgico do sangramento. A conduta correta é: estabilização mínima (reposição volêmica permissiva, mantendo PA sistólica em torno de 80-90 mmHg), ultrassom à beira-leito para confirmar o diagnóstico e cirurgia imediata.

A distinção crucial que a questão explora é entre o paciente estável e o instável. No estável, a ATC é o exame de escolha para planejamento. No instável, o ultrassom à beira-leito é o exame que confirma o diagnóstico sem atrasar o tratamento. A banca testa exatamente essa fronteira: o candidato que sabe que a ATC é o padrão-ouro pode marcar a alternativa A, mas ela é contraindicada na instabilidade. A alternativa E é a única que atende ao requisito de "confirmar o diagnóstico sem atrasar o tratamento definitivo" no paciente instável.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A angiotomografia com contraste é o exame de escolha para o planejamento cirúrgico do AAA, mas é contraindicada no paciente instável. O transporte para o tomógrafo e o tempo de aquisição das imagens atrasam o tratamento definitivo, aumentando a mortalidade. No paciente instável, a prioridade é o controle cirúrgico do sangramento, não o detalhamento anatômico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A aortografia é um exame invasivo, demorado e que não está disponível à beira-leito. Foi historicamente utilizada, mas foi substituída pela angiotomografia e pelo ultrassom. No paciente instável, é um procedimento que atrasa a cirurgia e oferece risco adicional, sendo totalmente inadequada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ressonância magnética de abdome é um exame de longa duração, que exige transporte do paciente e não está disponível em regime de emergência. É completamente inadequada para o paciente instável com suspeita de ruptura de aneurisma. Não há qualquer indicação de RM no cenário de choque hemorrágico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A radiografia simples de abdome pode mostrar calcificação da parede aórtica (aneurisma calcificado), mas não confirma a ruptura nem avalia a presença de sangramento. Tem baixíssima sensibilidade e não é um exame diagnóstico para ruptura de aneurisma. No paciente instável, é um exame que apenas atrasa o tratamento sem fornecer informação útil.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O ultrassom à beira-leito (POCUS) é o exame de escolha no paciente instável com suspeita de ruptura de AAA. É rápido (realizado em minutos), não invasivo, não requer contraste, pode ser feito no leito sem transportar o paciente e tem alta sensibilidade para detectar aneurisma e líquido livre intra-abdominal. A presença de aneurisma + líquido livre em paciente com choque é praticamente diagnóstica de ruptura, permitindo a imediata transferência para o centro cirúrgico. O exame não detalha a anatomia, mas isso não é necessário para a decisão imediata.

Gabarito: letra E