Residência Médica - Pré-Requisito - Cirurgia Pediátrica e Cirurgia Torácica
Um homem de 66 anos, tabagista, com fibrilação atrial sem anticoagulação, inicia subitamente dor intensa em membro inferior esquerdo, parestesia e palidez. Ao exame: extremidade fria, ausência de pulsos distais, déficit motor discreto, e Doppler portátil sem sinal arterial distal. Sem sinais de síndrome compartimental no momento. A equipe precisa iniciar a medida farmacológica imediata que reduz progressão trombótica enquanto organiza revascularização urgente. Indique a conduta inicial prioritária:
ATrombolítico sistêmico imediato.
BHeparina não fracionada EV.
CAspirina em dose de ataque.
DVarfarina VO imediata.
ECompressão elástica graduada.
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GabaritoB — Heparina não fracionada EV.
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Oclusão Arterial Aguda: conduta inicial e anticoagulação
Gabarito: letra B. Na oclusão arterial aguda (OAA) de membro inferior, a medida farmacológica imediata é a heparina não fracionada EV, que impede a progressão do trombo e a trombose secundária distal, enquanto se organiza a revascularização de urgência. O quadro clínico descrito — dor súbita, palidez, ausência de pulsos, parestesia e déficit motor — é o clássico dos "6 Ps" da isquemia aguda, e a anticoagulação plena com heparina é o pilar do manejo inicial, conforme as diretrizes de cirurgia vascular.
A oclusão arterial aguda é uma emergência vascular que ocorre quando há interrupção súbita do fluxo arterial, geralmente por embolia (frequentemente de origem cardíaca, como na fibrilação atrial) ou trombose in situ sobre uma placa aterosclerótica. O paciente do caso, com 66 anos, tabagista e com fibrilação atrial sem anticoagulação, tem alto risco de evento cardioembólico. A apresentação clássica é resumida pelos "6 Ps": dor (pain), palidez (pallor), ausência de pulso (pulselessness), poiquilotermia (redução da temperatura), parestesia e paralisia. A presença de déficit motor e parestesia indica isquemia mais avançada, com comprometimento neurológico, o que torna a revascularização ainda mais urgente.
O objetivo imediato do tratamento é duplo: (1) impedir a propagação do trombo e a trombose distal secundária, e (2) restaurar o fluxo sanguíneo o mais rápido possível. A heparina não fracionada EV é o anticoagulante de escolha nesse cenário, pois tem início de ação imediato, é facilmente titulável e reversível (com protamina), e é preferida em relação à heparina de baixo peso molecular em pacientes que podem necessitar de intervenção cirúrgica ou endovascular. A anticoagulação plena com heparina é recomendação classe I nas diretrizes de manejo da OAA, pois reduz a morbimortalidade ao prevenir a progressão do trombo.
A revascularização de urgência — seja por tromboembolectomia cirúrgica, trombólise dirigida por cateter ou angioplastia — é o tratamento definitivo, mas a heparina deve ser iniciada imediatamente, antes mesmo da confirmação por imagem, pois o tempo é crítico para salvar o membro. A decisão entre as opções de revascularização depende da gravidade da isquemia, da viabilidade do membro e da disponibilidade de recursos. No caso descrito, sem sinais de síndrome compartimental, a revascularização ainda é viável, mas a janela de tempo é curta.
A pegadinha desta questão está em distinguir a anticoagulação plena (heparina) da trombólise sistêmica e da antiagregação. A trombólise sistêmica não é indicada na OAA de membro, pois tem alto risco de sangramento e não é o tratamento padrão; a aspirina é um antiagregante, que não previne a progressão do trombo rico em fibrina; a varfarina tem início de ação lento e não é usada na fase aguda; e a compressão elástica é contraindicada na isquemia aguda, pois pode piorar a perfusão. A heparina, por sua vez, atua diretamente na cascata de coagulação, inibindo a trombina e prevenindo a formação de novos trombos.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre anticoagulação e antiagregação. A aspirina (letra C) é um antiagregante plaquetário, útil na doença aterosclerótica crônica, mas não previne a progressão do trombo oclusivo na OAA, que é rico em fibrina e requer anticoagulação plena. O candidato que pensa "aspirina para todo evento vascular" erra a questão. Lembre-se: na OAA, o trombo é formado por fibrina e plaquetas, e a heparina é o anticoagulante de escolha na fase aguda.
1Heparina não fracionada EV
2Revascularização urgente
3Tromboembolectomia / trombólise dirigida
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A trombólise sistêmica não é a conduta inicial na OAA de membro. Ela é reservada para casos selecionados, como trombose venosa profunda extensa ou embolia pulmonar, e na OAA é preferida a trombólise dirigida por cateter, em casos específicos, não sistêmica. Além disso, o risco de sangramento é alto, especialmente em paciente idoso com possível necessidade de cirurgia. A conduta inicial é a anticoagulação com heparina, não a trombólise.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A heparina não fracionada EV é a medida farmacológica imediata de escolha na OAA. Ela impede a progressão do trombo e a trombose distal secundária, ganhando tempo para a revascularização. É recomendação classe I nas diretrizes de manejo da OAA, com início de ação imediato e reversibilidade com protamina, sendo preferida em relação à heparina de baixo peso molecular em pacientes que podem necessitar de intervenção.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A aspirina em dose de ataque é um antiagregante plaquetário, não um anticoagulante. Na OAA, o trombo é rico em fibrina e a progressão é prevenida pela anticoagulação plena, não pela antiagregação. A aspirina pode ser usada como adjuvante em alguns casos, mas não é a medida inicial prioritária.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A varfarina VO tem início de ação lento (2-3 dias) e não é usada na fase aguda da OAA. Ela é um anticoagulante oral de manutenção, não uma medida de emergência. Na fase aguda, a anticoagulação deve ser feita com heparina EV, de ação imediata.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A compressão elástica graduada é contraindicada na isquemia arterial aguda. Ela pode piorar a perfusão ao comprimir os vasos colaterais e aumentar a isquemia. É usada em casos de insuficiência venosa crônica ou linfedema, não em OAA.
Gabarito: letra B — a heparina não fracionada EV é a conduta inicial prioritária na oclusão arterial aguda, prevenindo a progressão trombótica enquanto se organiza a revascularização urgente.