Questão de Medicina — Pneumologia — Avança SP 2026

Estadiamento do CPNPC: avaliação linfonodal mediastinal

Gabarito: letra C (EBUS-TBNA). No estadiamento do Câncer de Pulmão Não Pequenas Células (CPNPC), a confirmação histológica de linfonodos mediastinais suspeitos, como a estação 4R (paratraqueal inferior direita), é feita preferencialmente por métodos minimamente invasivos, sendo o EBUS-TBNA (Ultrassonografia Endobrônquica com Agulha) o procedimento de escolha por sua alta acurácia, segurança e capacidade de acessar essa estação específica. A mediastinoscopia cervical, embora também seja um método de estadiamento invasivo, é mais indicada para linfonodos paratraqueais superiores e pré-traqueais, e a escolha entre os métodos depende da localização da estação a ser biopsiada.

O estadiamento do CPNPC é fundamental para definir prognóstico e tratamento, sendo o sistema TNM o mais utilizado. A avaliação linfonodal mediastinal é um dos pilares desse estadiamento, pois a presença de metástases em linfonodos mediastinais (N2 ou N3) geralmente contraindica a ressecção cirúrgica inicial, indicando quimioterapia e/ou radioterapia. Por isso, a confirmação histológica de linfonodos suspeitos é crucial antes de decidir a conduta terapêutica.

A tomografia computadorizada (TC) tem capacidade limitada para diferenciar linfadenopatia benigna de maligna no mediastino. O PET-CT com FDG é mais sensível e específico que a TC para detectar metástases linfonodais, mas qualquer suspeita de metástases mediastinais identificada apenas por imagem deve ser confirmada por amostragem de tecido antes que o paciente seja considerado inoperável. As técnicas de estadiamento invasivo dos linfonodos mediastinais incluem a aspiração por agulha guiada por ultrassonografia endobrônquica (EBUS-TBNA) e/ou mediastinoscopia.

O EBUS-TBNA é um procedimento minimamente invasivo que utiliza um broncoscópio com ultrassom na ponta para visualizar e aspirar linfonodos mediastinais e hilares. Ele permite o acesso a várias estações, incluindo a 4R, 4L, 7, 10 e 11, com alta sensibilidade e especificidade. A mediastinoscopia cervical, por sua vez, é um procedimento cirúrgico que acessa o mediastino superior através de uma incisão na base do pescoço, permitindo a biópsia de linfonodos paratraqueais superiores (2R, 2L, 4R, 4L) e pré-traqueais (7). A escolha entre EBUS-TBNA e mediastinoscopia depende da localização do linfonodo, da experiência do serviço e da necessidade de amostras maiores.

A estação 4R (paratraqueal inferior direita) é acessível tanto pelo EBUS-TBNA quanto pela mediastinoscopia cervical. No entanto, o EBUS-TBNA é considerado o método de escolha por ser menos invasivo, não requerer incisão cirúrgica, poder ser realizado sob sedação consciente e permitir a amostragem de múltiplas estações em uma única sessão. A mediastinoscopia cervical é mais invasiva e geralmente reservada para casos em que o EBUS-TBNA não é diagnóstico ou não está disponível.

A pegadinha desta questão está em associar a estação 4R à mediastinoscopia cervical, que é um método clássico, mas não o de escolha na prática atual. A banca explora a confusão entre os métodos invasivos de estadiamento, testando o conhecimento sobre as indicações e vantagens de cada um. O candidato deve lembrar que o EBUS-TBNA é o procedimento minimamente invasivo de escolha para a maioria das estações mediastinais, incluindo a 4R.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A mediastinoscopia cervical é um método invasivo de estadiamento que acessa o mediastino superior, permitindo a biópsia de linfonodos paratraqueais superiores e pré-traqueais. Embora possa acessar a estação 4R, não é o procedimento de escolha por ser mais invasivo que o EBUS-TBNA, exigindo incisão cirúrgica e anestesia geral. O EBUS-TBNA é preferido por ser menos invasivo, seguro e com alta acurácia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A biópsia transtorácica guiada por tomografia é um procedimento utilizado para biopsiar lesões pulmonares periféricas ou massas mediastinais, mas não é o método de escolha para linfonodos mediastinais como a estação 4R. Esse procedimento tem maior risco de pneumotórax e é menos adequado para linfonodos mediastinais, que são melhor acessados por via endobrônquica ou cirúrgica.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O EBUS-TBNA é o procedimento minimamente invasivo de escolha para a confirmação histológica de linfonodos mediastinais, incluindo a estação 4R. Ele permite a visualização em tempo real do linfonodo e a aspiração por agulha, com alta sensibilidade e especificidade, sendo menos invasivo que a mediastinoscopia e com menor morbidade. É o método preferido na prática clínica atual para o estadiamento linfonodal do CPNPC.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A toracotomia exploradora lateral é um procedimento cirúrgico invasivo que não é utilizado para a confirmação histológica de linfonodos mediastinais no estadiamento do CPNPC. Ela é reservada para a ressecção do tumor primário, não para a biópsia de linfonodos, que deve ser feita por métodos menos invasivos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A mediastinotomia anterior (Cirurgia de Chamberlain) é um procedimento cirúrgico que acessa o mediastino anterior, sendo indicada para biópsia de linfonodos da janela aortopulmonar (estação 5) e linfonodos para-aórticos (estação 6). Não é o método de escolha para a estação 4R, que é melhor acessada por EBUS-TBNA ou mediastinoscopia cervical.

Gabarito: letra C