Questão de Medicina — Pneumologia — Avança SP 2026

Pneumotórax espontâneo primário: conduta inicial

Gabarito: letra A. Para um paciente jovem, longilíneo, fumante, com pneumotórax espontâneo primário, estável e com afastamento de 3 cm, a conduta inicial recomendada pelas diretrizes da British Thoracic Society (BTS) e do American College of Chest Physicians (ACCP) é a aspiração simples com agulha ou cateter fino — alternativa que permite a reexpansão pulmonar com menor morbidade, menor tempo de internação e menor custo quando comparada à drenagem torácica com tubo de grande calibre.

O pneumotórax espontâneo primário (PEP) é definido como a presença de ar no espaço pleural sem doença pulmonar clinicamente aparente, ocorrendo tipicamente em homens jovens, longilíneos e tabagistas, na faixa dos 20 aos 40 anos. O quadro clássico é dor torácica súbita do tipo pleurítica, acompanhada de dispneia de intensidade variável. No exame físico, podem estar presentes taquicardia, taquipneia, diminuição do murmúrio vesicular e hipersonoridade à percussão no lado afetado. A radiografia de tórax em ortostase é o exame inicial de escolha, revelando a linha pleural visceral separada da parede torácica, com ausência de trama vascular entre elas.

A classificação do pneumotórax em primário ou secundário é fundamental para a decisão terapêutica. O primário ocorre em pacientes sem doença pulmonar subjacente conhecida; o secundário, em pacientes com pneumopatia de base (DPOC, fibrose cística, neoplasia, entre outras) ou em tabagistas com mais de 50 anos, mesmo sem diagnóstico prévio. Essa distinção importa porque o pneumotórax secundário tem maior morbidade, maior taxa de recorrência e, em geral, exige abordagem mais agressiva, com drenagem torácica.

A avaliação da estabilidade clínica é o passo seguinte. Considera-se o paciente estável quando apresenta frequência respiratória menor que 24 irpm, capacidade de falar sem dispneia, frequência cardíaca entre 60 e 120 bpm, pressão arterial normal, saturação de O2 em ar ambiente maior que 90% e ausência de hemotórax. O paciente do enunciado se enquadra nesse perfil: estável, com dispneia leve e sem sinais de desconforto respiratório ou instabilidade hemodinâmica.

Historicamente, a conduta para pneumotórax maior que 2 cm era a drenagem torácica. Contudo, o guideline de 2023 da BTS sobre doenças pleurais atualizou essa recomendação: o tratamento conservador pode ser considerado em todo pneumotórax minimamente sintomático, independentemente do tamanho, desde que o paciente não apresente dor significativa, desconforto respiratório, hipoxemia, dispneia ou instabilidade hemodinâmica. Estudos demonstraram que o manejo conservador está associado a menor tempo de internação, menor risco de recorrência e menores taxas de complicações. Para pacientes estáveis e minimamente sintomáticos, recomenda-se período de observação de 6 horas em pneumotórax pequeno (< 2 cm) e 12 horas em pneumotórax grandes (> 2 cm), com radiografia de controle. Se não houver aumento do pneumotórax, o paciente pode receber alta com acompanhamento ambulatorial precoce em 24 horas.

Quando o paciente é sintomático ou apresenta sinais de instabilidade, a drenagem é indicada. As opções são: (1) punção e aspiração com cateter fino (Jelco) acoplado a seringa de 60 mL, inserido no segundo ou terceiro espaço intercostal na linha hemiclavicular, ou no quarto ou quinto espaço intercostal na linha axilar anterior; ou (2) drenagem torácica com tubo de maior calibre. A aspiração simples é a primeira escolha para o pneumotórax espontâneo primário sintomático, pois é menos invasiva, pode ser realizada à beira do leito e evita a internação prolongada. A drenagem com tubo fica reservada para falha da aspiração, pneumotórax secundário, pacientes em ventilação mecânica ou com necessidade de viagem aérea.

A pegadinha desta questão está em considerar o tamanho do pneumotórax (3 cm) como critério absoluto para drenagem imediata. As diretrizes atuais priorizam a estabilidade clínica e a sintomatologia sobre o tamanho. Como o paciente é estável e minimamente sintomático, a aspiração simples é a conduta inicial mais adequada. A observação clínica isolada seria aceitável apenas para pneumotórax pequeno e assintomático, o que não é o caso, pois o paciente apresenta dispneia leve e afastamento de 3 cm. As demais alternativas (pleurodese, toracotomia, pleurectomia) são procedimentos de segunda linha, indicados para casos de recorrência, falha do tratamento inicial ou complicações.

Guarde a hierarquia terapêutica: estabilidade clínica e sintomatologia definem a conduta, não o tamanho isoladamente. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A aspiração simples com agulha ou cateter fino é a conduta inicial recomendada para o pneumotórax espontâneo primário sintomático em paciente estável. É um procedimento menos invasivo, com menor morbidade, menor tempo de internação e menor custo quando comparado à drenagem com tubo de grande calibre. As diretrizes da BTS e da ACCP a indicam como primeira opção nesse cenário, reservando a drenagem com tubo para falha da aspiração, pneumotórax secundário ou instabilidade.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A observação clínica e repouso por 24 horas seria aceitável apenas para pneumotórax pequeno (< 2 cm) e assintomático. O paciente do enunciado tem afastamento de 3 cm e apresenta dispneia leve, o que o torna sintomático. Nesse contexto, a observação isolada não é a conduta inicial recomendada, pois a aspiração simples oferece resolução mais rápida e menor risco de complicações.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A pleurodese química com talco é um procedimento de segunda linha, indicado para prevenir recorrência em casos de pneumotórax secundário, recidivante ou com fístula persistente. Não é a conduta inicial para um primeiro episódio de pneumotórax espontâneo primário em paciente estável. A pleurodese é invasiva, causa adesão pleural e deve ser reservada para situações específicas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A toracotomia axilar para bulectomia é um procedimento cirúrgico invasivo, indicado para casos de recorrência, falha do tratamento conservador, fístula persistente ou pneumotórax complicado. Não é a conduta inicial para um primeiro episódio de pneumotórax espontâneo primário em paciente estável. A cirurgia é reservada para situações em que as medidas menos invasivas falharam.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A pleurectomia parietal por videotoracoscopia é um procedimento cirúrgico de segunda linha, indicado para prevenção de recorrência em casos selecionados. Não é a conduta inicial para um primeiro episódio de pneumotórax espontâneo primário em paciente estável. A videotoracoscopia é mais invasiva e deve ser considerada apenas após falha do tratamento inicial ou em casos de recorrência.

A conduta no pneumotórax espontâneo primário segue uma hierarquia: estabilidade clínica e sintomatologia definem a abordagem. Para o paciente estável e minimamente sintomático, a aspiração simples é a primeira escolha; a observação é reservada para casos pequenos e assintomáticos; a drenagem com tubo, para sintomáticos com falha da aspiração ou secundários; e a cirurgia, para recorrência ou complicações.

Gabarito: letra A