Residência Médica - Pré-Requisito - Cirurgia Pediátrica e Cirurgia Torácica
Paciente do sexo feminino, 52 anos, submetida a mastectomia radical modificada à esquerda por carcinoma ductal invasivo, deseja reconstrução mamária imediata. Após discussão multidisciplinar, optou-se por técnica autóloga que utiliza retalho miocutâneo baseado em pedículo vascular dominante da artéria epigástrica inferior profunda, transposto através de túnel subcutâneo supraumbilical, com sacrifício do músculo reto abdominal ipsilateral. Essa técnica clássica de reconstrução mamária com retalho pediculado denomina-se retalho:
ADIEP microcirúrgico.
BTRAM pediculado.
CGrande dorsal estendido.
DGlúteo superior livre.
ESIEA superficial.
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GabaritoB — TRAM pediculado.
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Reconstrução mamária: retalhos autólogos e a técnica clássica
Gabarito: letra B (TRAM pediculado). A descrição do enunciado — retalho miocutâneo baseado na artéria epigástrica inferior profunda, transposto por túnel subcutâneo supraumbilical, com sacrifício do músculo reto abdominal ipsilateral — corresponde exatamente ao retalho TRAM (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous) pediculado, a técnica clássica de reconstrução mamária autóloga. O ponto-chave é o pedículo vascular dominante (artéria epigástrica inferior profunda) e o sacrifício do músculo reto abdominal, que caracterizam o TRAM pediculado e o distinguem do DIEP, que preserva o músculo.
A reconstrução mamária após mastectomia pode ser feita com próteses ou com tecido autólogo (do próprio corpo). Entre as técnicas autólogas, os retalhos miocutâneos do abdome são os mais utilizados. O retalho TRAM pediculado, descrito por Hartrampf na década de 1980, baseia-se no músculo reto abdominal ipsilateral, que carrega consigo a pele e a gordura do abdome inferior (a "ilha" transversa), nutridas pela artéria epigástrica inferior profunda (pedículo dominante). O retalho é então transposto por um túnel subcutâneo supraumbilical até a loja da mastectomia, onde é moldado para reconstruir a mama. O sacrifício do músculo reto abdominal é inerente à técnica pediculada, pois é o músculo que carrega o pedículo vascular.
A evolução das técnicas autólogas buscou reduzir a morbidade da zona doadora. O retalho DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator) é uma evolução do TRAM: utiliza os mesmos vasos (artéria epigástrica inferior profunda), mas preserva o músculo reto abdominal, dissecando apenas os vasos perfurantes que atravessam o músculo. Por isso, o DIEP é um retalho microcirúrgico (necessita de anastomose vascular) e não sacrifica o músculo. Já o TRAM pediculado é uma técnica mais simples, sem anastomose microcirúrgica, mas com maior morbidade abdominal.
Outras opções autólogas incluem o retalho do grande dorsal (latissimus dorsi), que usa o músculo das costas, e o retalho glúteo superior livre, que usa tecido das nádegas. O retalho SIEA (Superficial Inferior Epigastric Artery) é uma variação que utiliza a artéria epigástrica inferior superficial, mas é menos comum e também microcirúrgico. A distinção fundamental entre essas técnicas está no pedículo vascular e na preservação ou sacrifício do músculo.
A pegadinha da questão está em confundir o TRAM pediculado com o DIEP, pois ambos usam a artéria epigástrica inferior profunda. No entanto, o enunciado é explícito ao mencionar o sacrifício do músculo reto abdominal ipsilateral, que é a marca registrada do TRAM pediculado. O DIEP, por ser um retalho perfurante, preserva o músculo. Guarde essa fronteira: TRAM pediculado = sacrifica o músculo; DIEP = preserva o músculo — é exatamente nela que as alternativas se dividem.
Retalhos autólogos p/ mama: TRAM pediculado (Pedículo: art. epigástrica inferior profunda, Sacrifica o reto abdominal, Túnel subcutâneo supraumbilical); DIEP (microcirúrgico) (Mesmo pedículo (epigástrica profunda), Preserva o reto abdominal); SIEA (microcirúrgico) (Pedículo: art. epigástrica inferior superficial, Preserva o reto abdominal); Grande dorsal (Pedículo: art. toracodorsal); Glúteo superior livre (Pedículo: art. glútea superior)
Alternativa A — ❌ Incorreta
O DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator) é um retalho microcirúrgico que utiliza a artéria epigástrica inferior profunda, mas preserva o músculo reto abdominal, dissecando apenas os vasos perfurantes. O enunciado descreve o sacrifício do músculo, o que exclui o DIEP. A confusão é comum porque ambos usam o mesmo pedículo vascular, mas a preservação muscular é o diferencial.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O TRAM (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous) pediculado é a técnica clássica que utiliza o músculo reto abdominal ipsilateral como pedículo, baseado na artéria epigástrica inferior profunda. O retalho é transposto por túnel subcutâneo supraumbilical, com sacrifício do músculo, exatamente como descrito no enunciado. É a técnica autóloga mais tradicional para reconstrução mamária.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O retalho do grande dorsal estendido (latissimus dorsi) utiliza o músculo das costas, não o reto abdominal. Embora seja uma técnica autóloga, o pedículo vascular é a artéria toracodorsal, e não a epigástrica inferior profunda. A descrição do enunciado não corresponde a essa técnica.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O retalho glúteo superior livre utiliza tecido das nádegas, com pedículo na artéria glútea superior. É uma técnica microcirúrgica, não pediculada, e não envolve o músculo reto abdominal. A descrição do enunciado não corresponde a essa técnica.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O retalho SIEA (Superficial Inferior Epigastric Artery) utiliza a artéria epigástrica inferior superficial, não a profunda. Além disso, é uma técnica microcirúrgica que preserva o músculo reto abdominal. A descrição do enunciado, com pedículo na artéria profunda e sacrifício muscular, não corresponde ao SIEA.
A regra de ouro para distinguir os retalhos abdominais é o pedículo vascular e o destino do músculo reto abdominal: o TRAM pediculado sacrifica o músculo; o DIEP e o SIEA o preservam. Na prova, ao ler "sacrifício do músculo reto abdominal", a resposta é TRAM pediculado.