Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Avança SP 2026

Divertículo de Zenker: tratamento cirúrgico

Gabarito: letra C. No divertículo de Zenker, o procedimento adicional obrigatório à diverticulectomia é a miotomia do cricofaríngeo, pois a fisiopatologia da doença é a disfunção (falha de relaxamento) do esfíncter esofágico superior, e a miotomia trata essa causa subjacente, prevenindo a recidiva. As demais opções tratam de outras doenças esofágicas (acalasia, refluxo) e não se aplicam a este caso.

O divertículo de Zenker é um divertículo de pulsão (falso divertículo, sem camada muscular) que ocorre na transição faringoesofágica, em uma área de fraqueza muscular conhecida como triângulo de Killian, entre as fibras do músculo constritor inferior da faringe e o músculo cricofaríngeo. A causa exata não é totalmente compreendida, mas acredita-se que a discinesia ou a falha de relaxamento do esfíncter esofágico superior (músculo cricofaríngeo) durante a deglutição gere aumento da pressão intrafaríngea, levando à herniação da mucosa através desse ponto fraco. Por isso, o tratamento cirúrgico definitivo não se limita à ressecção do divertículo (diverticulectomia) — é essencial abordar o esfíncter hiperfuncionante com a miotomia do cricofaríngeo. Sem essa miotomia, a pressão elevada persistiria e o divertículo poderia recidivar.

O diagnóstico é confirmado pela esofagografia contrastada, que mostra a formação sacular posterior na transição faringoesofágica, com nível hidroaéreo, tipicamente na topografia de C5-C6, como descrito no enunciado. Os sintomas clássicos incluem disfagia progressiva, regurgitação de alimentos não digeridos com odor fétido, halitose e, em casos avançados, pneumonia aspirativa por aspiração do conteúdo retido no divertículo.

O tratamento cirúrgico pode ser realizado por via aberta (cervicotomia) ou endoscópica. Na abordagem aberta, realiza-se a diverticulectomia ou a diverticulopexia (suspensão do divertículo), sempre associada à miotomia do cricofaríngeo. Na abordagem endoscópica (diverticulotomia endoscópica com grampeador ou laser), a miotomia do cricofaríngeo é realizada ao mesmo tempo em que se divide o septo entre o divertículo e o esôfago. Em divertículos pequenos, a miotomia cricofaríngea isolada pode ser suficiente, sem necessidade de ressecção do divertículo.

A distinção fundamental é entre o divertículo de Zenker (esfíncter esofágico superior) e a acalasia (esfíncter esofágico inferior). Na acalasia, o tratamento cirúrgico é a miotomia de Heller (cardiomiotomia), que incide sobre o esfíncter esofágico inferior, frequentemente associada a uma fundoplicatura parcial (Dor ou Toupet) para prevenir refluxo gastroesofágico. Já no divertículo de Zenker, a miotomia incide sobre o cricofaríngeo (esfíncter esofágico superior). A banca explora exatamente essa confusão entre os dois esfíncteres e seus respectivos tratamentos.

Guarde a fronteira entre os dois esfíncteres esofágicos e seus tratamentos: é exatamente nela que as alternativas se dividem. O esfíncter superior (cricofaríngeo) está envolvido no divertículo de Zenker, e o esfíncter inferior está envolvido na acalasia.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A esofagectomia distal é um procedimento radical, indicado para neoplasias do esôfago distal ou doenças avançadas, não tendo papel no tratamento do divertículo de Zenker, que é uma doença benigna da transição faringoesofágica. Não há indicação de ressecção esofágica nesse contexto.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A cardiomiotomia a Heller é o tratamento cirúrgico da acalasia, que acomete o esfíncter esofágico inferior (EEI). No divertículo de Zenker, a disfunção é do esfíncter esofágico superior (cricofaríngeo), portanto a miotomia deve ser feita nesse nível, e não no cárdia. A banca troca o esfíncter acometido para confundir o candidato.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A miotomia do cricofaríngeo é o procedimento adicional obrigatório na cirurgia do divertículo de Zenker. Ela trata a causa subjacente — a falha de relaxamento do esfíncter esofágico superior — e é essencial para evitar a recidiva do divertículo. Sem a miotomia, a pressão elevada na faringe persistiria, levando à recorrência.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A fundoplicatura parcial é um procedimento antirrefluxo, indicado para o tratamento da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), frequentemente associado à miotomia de Heller na acalasia para prevenir refluxo. Não há indicação de fundoplicatura no tratamento do divertículo de Zenker, pois a doença não envolve o esfíncter esofágico inferior nem refluxo gastroesofágico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A esofagoplastia cervical é um procedimento de reconstrução ou alargamento do esôfago cervical, utilizado em casos de estenoses extensas ou lesões complexas, não sendo indicada no tratamento do divertículo de Zenker. O tratamento padrão envolve diverticulectomia/diverticulopexia associada à miotomia do cricofaríngeo, sem necessidade de plastia esofágica.

Gabarito: letra C