Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Avança SP 2026

Megacólon tóxico na retocolite ulcerativa: conduta cirúrgica de emergência

Gabarito: letra A. O paciente apresenta megacólon tóxico (dilatação do cólon transverso > 6 cm com perda de haustrações, febre, taquicardia e distensão abdominal) que não respondeu ao tratamento clínico em 24 horas, evoluindo com peritonite e choque séptico. Nesse cenário, a conduta cirúrgica imediata de escolha é a colectomia total com ileostomia — a operação que remove todo o cólon doente, sem anastomose, em um paciente instável. A proctocolectomia com bolsa ileal (letra B) é o procedimento eletivo de escolha para a retocolite ulcerativa, mas é contraindicada na emergência, pois é uma cirurgia longa e de alto risco em paciente séptico.

O megacólon tóxico é a complicação mais temida da retocolite ulcerativa (RCU) e de outras colites inflamatórias. Trata-se de uma dilatação aguda e não obstrutiva do cólon, associada a toxemia sistêmica. Os critérios clássicos incluem: dilatação do cólon transverso ou ascendente > 6 cm (na radiografia simples de abdome, com o paciente em decúbito dorsal), associada a pelo menos três dos seguintes sinais: febre > 38 °C, taquicardia > 120 bpm, leucocitose > 10.500/mm³ ou anemia. Além disso, há perda das haustrações e, nos casos mais graves, sinais de irritação peritoneal. O paciente do enunciado preenche todos esses critérios: dilatação de 7 cm, febre de 39 °C, taquicardia de 120 bpm e perda das haustrações.

O tratamento inicial do megacólon tóxico é clínico, com corticoides endovenosos, antibioticoterapia de amplo espectro (cobrindo Gram-negativos e anaeróbios), hidratação vigorosa, correção de distúrbios hidroeletrolíticos, descompressão nasogástrica e posicionamento do paciente. A resposta ao tratamento clínico deve ser avaliada em 24 a 48 horas. A cirurgia está indicada quando há: (1) falha do tratamento clínico em 24–72 horas; (2) perfuração; (3) hemorragia maciça; (4) piora clínica com sinais de peritonite ou choque séptico — exatamente o caso do enunciado, que evoluiu com piora após 24 horas de tratamento.

A cirurgia de escolha na emergência é a colectomia subtotal ou total com ileostomia, deixando o reto (fechado, como reto de Hartmann, ou exteriorizado como fístula mucosa). Essa abordagem é preferida porque: (a) remove todo o cólon doente, que é a fonte da sepse; (b) evita anastomose em um paciente instável, séptico e em uso de corticoides — fatores que aumentam drasticamente o risco de deiscência anastomótica; (c) é uma cirurgia mais rápida e menos extensa que a proctocolectomia. A proctocolectomia com bolsa ileal (letra B) é o tratamento eletivo definitivo da RCU, realizado em pacientes estáveis, em duas ou três etapas, nunca na vigência de peritonite e choque séptico.

A distinção crucial que decide esta questão é entre a cirurgia de emergência (colectomia total com ileostomia, sem anastomose) e a cirurgia eletiva (proctocolectomia restauradora com bolsa ileal). Na emergência, o objetivo é salvar a vida do paciente, controlando a sepse; na eletiva, o objetivo é curar a doença e restaurar a continência. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato que sabe que a proctocolectomia com bolsa é o tratamento de escolha da RCU pode marcá-la, esquecendo que, no contexto de megacólon tóxico com peritonite e choque, a prioridade é a cirurgia de emergência, sem anastomose.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A colectomia total com ileostomia é a conduta cirúrgica de escolha no megacólon tóxico refratário ao tratamento clínico, com peritonite e choque séptico. Ela remove todo o cólon doente (fonte da sepse), evita anastomose em paciente instável e em uso de corticoides (alto risco de deiscência) e é uma operação mais rápida e menos extensa que a proctocolectomia. O reto pode ser deixado como reto de Hartmann ou exteriorizado como fístula mucosa, para uma futura cirurgia eletiva.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A proctocolectomia com bolsa ileal (anastomose bolsa ileoanal) é o procedimento eletivo de escolha para a RCU, mas é contraindicada na emergência. Em paciente com peritonite e choque séptico, a anastomose (mesmo a bolsa ileal) tem risco altíssimo de deiscência, e a cirurgia é longa e extensa, incompatível com a instabilidade hemodinâmica. A bolsa ileal é construída em uma segunda etapa, após a recuperação do paciente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A colectomia segmentar com anastomose é um erro grave na RCU, pois a doença é contínua e acomete todo o cólon (da margem anal proximalmente). A ressecção segmentar deixaria doença residual e, além disso, a anastomose em paciente séptico e em uso de corticoides é proscrita. Na RCU, a cirurgia exige a remoção de todo o cólon, independentemente da extensão macroscópica da doença.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A ileostomia de derivação exclusiva não remove o cólon doente, que permanece como fonte de sepse. Ela apenas desvia o trânsito fecal, sem tratar a peritonite nem o choque séptico. Não é uma cirurgia curativa nem de controle do foco infeccioso, sendo, portanto, inadequada no megacólon tóxico complicado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A colostomia descompressiva em alça é um procedimento paliativo que não remove o cólon doente. No megacólon tóxico, a descompressão por colostomia não trata a inflamação nem a sepse, e a manipulação do cólon inflamado e dilatado aumenta o risco de perfuração. A conduta correta é a ressecção do cólon, não a simples descompressão.

A regra de ouro para a prova: no megacólon tóxico refratário ao tratamento clínico, com peritonite ou choque, a cirurgia é a colectomia total com ileostomia — nunca uma cirurgia com anastomose, nunca uma cirurgia que deixe o cólon doente no lugar. A proctocolectomia com bolsa ileal fica para o paciente estável, em cirurgia eletiva.

Gabarito: letra A