Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Avança SP 2026

Deiscência de coto duodenal após gastrectomia com reconstrução em Y-de-Roux

Gabarito: letra B. O quadro clínico — dor súbita em hipocôndrio direito, febre, taquicardia, leucocitose, hiperbilirrubinemia direta e coleção heterogênea adjacente ao coto duodenal na ultrassonografia, no 5º dia pós-operatório de gastrectomia com reconstrução em Y-de-Roux — é altamente sugestivo de deiscência de coto duodenal, complicação clássica dessa cirurgia. A conduta imediata é a laparotomia exploradora para drenagem e reparo, pois se trata de uma emergência cirúrgica com extravasamento de conteúdo biliar e duodenal.

A gastrectomia parcial com reconstrução em Y-de-Roux é um procedimento comum no tratamento do adenocarcinoma gástrico distal. Nessa técnica, o coto duodenal é fechado com grampeador ou sutura manual, e a reconstrução do trânsito é feita com uma alça jejunal em Y. A deiscência do coto duodenal é uma das complicações mais temidas, ocorrendo tipicamente entre o 3º e o 7º dia pós-operatório, quando a linha de sutura ou grampeamento falha, permitindo o extravasamento de bile e suco duodenal para a cavidade peritoneal.

O quadro clínico é característico: dor súbita em hipocôndrio direito, febre, taquicardia e, frequentemente, hipertensão arterial (como resposta ao estresse). Os exames laboratoriais mostram leucocitose com desvio à esquerda, indicando processo inflamatório/infeccioso. A amilase normal ajuda a excluir pancreatite aguda como causa primária. A bilirrubina total elevada com predomínio da direta (2,9 de 3,8 mg/dL) sugere obstrução ou lesão biliar, mas, no contexto de uma coleção adjacente ao coto duodenal, é mais provável que a hiperbilirrubinemia seja consequência da reabsorção de bile extravasada ou de compressão/inflamação local, e não de obstrução mecânica das vias biliares (que estariam dilatadas na US, o que não ocorre).

A ultrassonografia é um exame útil na avaliação inicial, mostrando uma coleção heterogênea adjacente ao coto duodenal. A ausência de dilatação das vias biliares afasta coledocolitíase obstrutiva. A conduta imediata diante da suspeita de deiscência é a laparotomia exploradora, que permite confirmar o diagnóstico, drenar a coleção, lavar a cavidade e tentar o reparo do coto ou, se inviável, a confecção de uma duodenostomia com dreno. A abordagem conservadora com drenagem percutânea pode ser considerada em casos selecionados e estáveis, mas a presença de sinais de peritonite ou instabilidade hemodinâmica (taquicardia, febre) impõe a cirurgia.

A distinção entre as complicações listadas nas alternativas é crucial. A fístula pancreática (A) geralmente se apresenta com amilase elevada no líquido de drenagem e níveis séricos de amilase aumentados, o que não ocorre neste caso. O abscesso subfrênico (C) costuma ser uma complicação mais tardia, com coleção acima do fígado, e o tratamento inicial pode ser drenagem percutânea, mas a presença de peritonite aguda sugere deiscência. A colecistite acalculosa (D) é uma possibilidade, mas a coleção adjacente ao coto duodenal e o contexto cirúrgico apontam para a deiscência. A trombose mesentérica (E) causa dor abdominal intensa e desproporcional, mas a localização da coleção e a ausência de sinais de isquemia intestinal (como sangue nas fezes) tornam essa hipótese menos provável.

A chave para a resposta é a localização da coleção (adjacente ao coto duodenal) e o tempo pós-operatório (5º dia), que são altamente específicos para deiscência de coto duodenal. A conduta imediata, diante de um abdome agudo com provável peritonite, é a exploração cirúrgica, não a drenagem percutânea isolada nem a antibioticoterapia exclusiva.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A fístula pancreática é uma complicação que ocorre após cirurgias pancreáticas (como pancreaticoduodenectomia), e o diagnóstico é feito pela dosagem de amilase no líquido de drenagem, que estaria elevada. Neste caso, a amilase sérica está normal, e a coleção está adjacente ao coto duodenal, não ao pâncreas. A drenagem percutânea pode ser uma opção para fístulas controladas, mas não é a conduta imediata para uma deiscência com peritonite.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A deiscência de coto duodenal é a complicação mais provável, dado o quadro clínico e a localização da coleção. A conduta imediata é a laparotomia exploradora para drenagem, lavagem e tentativa de reparo. A cirurgia é mandatória na presença de peritonite ou instabilidade, como sugere a taquicardia e a febre.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O abscesso subfrênico é uma coleção purulenta abaixo do diafragma, geralmente uma complicação tardia (após 1-2 semanas) e pode ser tratado com drenagem percutânea e antibióticos. No entanto, a coleção está adjacente ao coto duodenal, não subfrênica, e o quadro agudo com febre e taquicardia sugere peritonite, não um abscesso localizado. A antibioticoterapia exclusiva não é adequada para uma deiscência com extravasamento.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A colecistite acalculosa pode ocorrer em pacientes críticos, mas a ultrassonografia mostraria espessamento da parede da vesícula, e a coleção estaria na fossa vesicular, não adjacente ao coto duodenal. A colecistectomia videolaparoscópica não é a conduta imediata para uma suspeita de deiscência de coto duodenal.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A trombose mesentérica causa dor abdominal intensa e desproporcional ao exame físico, mas a coleção adjacente ao coto duodenal e a ausência de sinais de isquemia intestinal (como sangue nas fezes ou pneumatose intestinal) tornam essa hipótese menos provável. A anticoagulação plena seria inadequada e potencialmente perigosa em um paciente com possível deiscência e sangramento.

Gabarito: letra B — a principal hipótese diagnóstica é a deiscência de coto duodenal, e a conduta imediata é a laparotomia exploradora.