Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Avança SP 2026

Apendicite aguda complicada: abscesso periapendicular

Gabarito: letra D. O paciente apresenta apendicite com apresentação tardia (18 horas de evolução, mas com coleção periapendicular e gás extraluminal restrito na tomografia, sem peritonite difusa), o que configura um abscesso periapendicular — perfuração bloqueada. Nesse cenário, o tratamento conservador de eleição é antibioticoterapia associada a drenagem percutânea guiada por imagem, pois a cirurgia na fase aguda aumenta em até 3 vezes o risco de complicações (reoperações, abscesso pélvico, íleo prolongado, fístulas, sepse). A conduta está alinhada ao princípio de controle do foco infeccioso com o menor trauma cirúrgico possível.

A apendicite aguda é a principal emergência cirúrgica do mundo, acometendo cerca de 1 em cada 10 pessoas ao longo da vida. A fisiopatologia começa com a obstrução do lúmen apendicular (por fecalito, hiperplasia linfoide ou corpo estranho), que distende o órgão e compromete a drenagem venosa e linfática, levando à isquemia da mucosa. Essa sequência produz a dor visceral periumbilical inicial, que migra para a fossa ilíaca direita quando o processo inflamatório atinge o peritônio parietal — a clássica sequência de Murphy. A evolução natural da doença passa pelos estágios catarral, flegmonoso, supurativo e gangrenoso, sendo que a perfuração ocorre tipicamente nos dois últimos, após pelo menos 48 horas do início dos sintomas.

O ponto central desta questão é a distinção entre os cenários clínicos da apendicite e suas condutas correspondentes. Quando há peritonite difusa, perfuração livre ou sepse grave, a cirurgia de urgência é mandatória. Porém, quando o processo inflamatório é bloqueado pelo epíplon e pelas alças intestinais, formando um abscesso ou flegmão periapendicular (apresentação tardia, geralmente após 4-5 dias), o tratamento conservador com antibióticos ± drenagem percutânea é a conduta de eleição. A cirurgia nessa fase aguda é tecnicamente mais difícil e associa-se a um risco 3 vezes maior de complicações, como reoperações, abscessos pélvicos, íleo prolongado, obstrução intestinal, fístulas, aderências, pneumonia, sepse e tromboembolismo venoso.

No caso apresentado, a tomografia evidencia apêndice inflamado com pequena coleção periapendicular e gás extraluminal restrito, sem peritonite difusa. Isso caracteriza um abscesso periapendicular — uma perfuração bloqueada, não uma peritonite generalizada. O enunciado reforça que a equipe definiu como tratamento inicial a antibioticoterapia adequada e o controle do foco, pois outras alternativas poderiam aumentar o risco de complicações. Essa é exatamente a estratégia do tratamento conservador: antibiótico para controlar a infecção e drenagem percutânea para eliminar a coleção purulenta, evitando a cirurgia na fase aguda.

A drenagem percutânea guiada por imagem (ultrassom ou tomografia) é o método de escolha para abscessos periapendiculares bem delimitados, pois permite o controle do foco infeccioso com morbidade mínima. Após a resolução do quadro agudo, o paciente deve ser submetido à apendicectomia de intervalo (eletiva), geralmente após 6-8 semanas, para prevenir recorrência. Essa abordagem em dois tempos (drenagem + cirurgia eletiva posterior) é o padrão-ouro no manejo do abscesso periapendicular.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar de a apendicite ser classicamente uma emergência cirúrgica, a presença de abscesso periapendicular (perfuração bloqueada) muda completamente a estratégia: a cirurgia imediata na fase aguda é justamente a conduta que aumenta as complicações. O candidato que memoriza apenas "apendicite = cirurgia" erra a questão. O critério decisivo é a presença ou ausência de peritonite difusa/perfuração livre: com peritonite difusa, cirurgia de urgência; com abscesso bloqueado, tratamento conservador com drenagem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A apendicectomia imediata por via aberta é a conduta para apendicite não complicada ou com peritonite difusa/perfuração livre. No caso de abscesso periapendicular (perfuração bloqueada), a cirurgia na fase aguda aumenta em até 3 vezes o risco de complicações, como reoperações, abscessos pélvicos, fístulas e sepse. O tratamento de escolha é conservador, com antibiótico e drenagem percutânea, reservando a cirurgia para a fase eletiva (apendicectomia de intervalo).

Alternativa B — ❌ Incorreta

Apenas administração de líquidos (hidratação) é insuficiente e inadequada. O paciente tem um abscesso periapendicular com gás extraluminal, o que exige antibioticoterapia para controle da infecção e drenagem do foco purulento. Hidratação isolada não trata a infecção e pode permitir a progressão para sepse ou peritonite difusa.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Antibiótico e alta ambulatorial é conduta inadequada para abscesso periapendicular. O paciente necessita de internação hospitalar para antibioticoterapia intravenosa e drenagem percutânea guiada por imagem. O tratamento ambulatorial é reservado para casos de apendicite não complicada selecionados, sem coleção abscedada, e mesmo assim com critérios rigorosos de acompanhamento.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Antibiótico e drenagem percutânea é a conduta de eleição para abscesso periapendicular (perfuração bloqueada). A antibioticoterapia controla a infecção sistêmica e local, enquanto a drenagem percutânea guiada por imagem elimina a coleção purulenta, promovendo o controle do foco. Essa abordagem conservadora evita a cirurgia na fase aguda, que apresenta risco 3 vezes maior de complicações. Após a resolução do quadro, o paciente deve ser submetido à apendicectomia de intervalo (eletiva).

Alternativa E — ❌ Incorreta

Observação clínica sem antibiótico é conduta inadequada e perigosa. O paciente tem evidência tomográfica de abscesso com gás extraluminal, indicando infecção estabelecida. Sem antibioticoterapia e drenagem, há alto risco de progressão para sepse, peritonite difusa ou ruptura do abscesso. A observação isolada não é tratamento para abscesso periapendicular.

Gabarito: letra D — Antibiótico e drenagem percutânea.