Questão de Medicina — Medicina Intensiva — Avança SP 2026

Pneumotórax hipertensivo: conduta imediata

Gabarito: letra C. O quadro descrito — trauma torácico com hipotensão, taquicardia, turgência jugular, desvio traqueal, hemitórax hiperinsuflado, ausência de murmúrio vesicular e hipersonoridade à percussão — é a apresentação clássica do pneumotórax hipertensivo, uma emergência que exige descompressão imediata da cavidade pleural com punção por agulha de grosso calibre (punção descompressiva), antes de qualquer exame de imagem. A conduta está alinhada ao ATLS e à abordagem do trauma: primeiro reverter a causa mecânica do choque obstrutivo.

O pneumotórax hipertensivo ocorre quando há um mecanismo de válvula unidirecional na lesão pulmonar ou na parede torácica: o ar entra no espaço pleural a cada inspiração, mas não consegue sair na expiração. Com isso, a pressão intrapleural aumenta progressivamente, colapsando o pulmão ipsilateral e desviando o mediastino para o lado contralateral. O desvio do mediastino comprime a veia cava e o coração, reduzindo o retorno venoso e o débito cardíaco — daí a hipotensão e a turgência jugular. É um choque obstrutivo, e a única forma de revertê-lo rapidamente é aliviar a pressão intratorácica.

O diagnóstico é essencialmente clínico, e o tratamento não pode esperar a confirmação radiológica. No paciente instável, com os sinais clássicos, a conduta imediata é a punção descompressiva com agulha de grosso calibre (14G ou 16G) no 2º espaço intercostal, na linha hemiclavicular, do lado afetado. Esse procedimento converte o pneumotórax hipertensivo em pneumotórax simples, aliviando a pressão e estabilizando o paciente. Em seguida, é obrigatória a drenagem torácica definitiva com tubo de tórax em selo d'água, pois a punção é apenas uma medida temporária de alívio.

A distinção que importa aqui é entre a punção descompressiva (medida imediata de emergência) e a drenagem torácica (tratamento definitivo). A banca explora exatamente essa sequência: o enunciado pede a conduta imediata, antes de qualquer imagem, para reverter a causa mecânica do choque — e isso é a punção, não a drenagem. A drenagem torácica é o passo seguinte, após a descompressão inicial. Outra confusão comum é com a toracotomia de reanimação, que é reservada para parada cardiorrespiratória presenciada após trauma penetrante, não para o pneumotórax hipertensivo isolado.

A pegadinha desta questão está na ordem das condutas: o candidato que sabe que o pneumotórax hipertensivo precisa de drenagem torácica pode marcar a alternativa A, mas esquece que a drenagem é o tratamento definitivo, e não a medida imediata. A punção descompressiva é o primeiro passo, e é exatamente o que o enunciado pede ao dizer "intervir imediatamente, antes de qualquer imagem, para reverter a causa mecânica do choque".

Alternativa A — ❌ Incorreta

A drenagem torácica em selo d'água é o tratamento definitivo do pneumotórax, mas não é a conduta imediata. No pneumotórax hipertensivo, a sequência correta é: punção descompressiva imediata (alívio rápido da pressão) e, em seguida, drenagem torácica com tubo de tórax. A alternativa erra ao pular a etapa inicial de descompressão, que é o que o enunciado pede ao exigir intervenção imediata para reverter o choque.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A toracotomia de reanimação é um procedimento de exceção, indicado em parada cardiorrespiratória presenciada após trauma penetrante no tórax, com sinais de vida recentes. Não é a conduta para o pneumotórax hipertensivo, que responde à descompressão pleural. A alternativa confunde a gravidade do choque com a necessidade de cirurgia de emergência, quando na verdade a causa mecânica é reversível com um procedimento simples e rápido.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A punção descompressiva imediata é exatamente a conduta indicada. O paciente tem todos os sinais clássicos de pneumotórax hipertensivo (hipotensão, taquicardia, turgência jugular, desvio traqueal, hemitórax hiperinsuflado, ausência de murmúrio vesicular e hipersonoridade) e está em choque obstrutivo. A punção com agulha de grosso calibre no 2º espaço intercostal, linha hemiclavicular, do lado afetado, alivia a pressão intratorácica e reverte o choque, sendo o passo imediato antes de qualquer imagem.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A intubação orotraqueal e sedação não trata a causa do choque. Na verdade, a ventilação com pressão positiva pode piorar o pneumotórax hipertensivo, aumentando ainda mais a pressão intrapleural e agravando o desvio mediastinal. A prioridade é descomprimir o tórax, não ventilar. A alternativa inverte a lógica do atendimento: primeiro resolve a causa mecânica, depois, se necessário, aborda a via aérea.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O FAST abdominal e observação é uma conduta inadequada para um paciente com choque obstrutivo por pneumotórax hipertensivo. O FAST pode ser útil para avaliar hemorragia abdominal, mas não diagnostica nem trata o pneumotórax hipertensivo, e "observação" é exatamente o oposto do que se deve fazer: o paciente precisa de intervenção imediata. A alternativa ignora os sinais clássicos de pneumotórax hipertensivo e propõe uma conduta passiva, que pode levar à morte.

Gabarito: letra C — a punção descompressiva imediata é a conduta que salva o paciente com pneumotórax hipertensivo, revertendo o choque obstrutivo antes de qualquer exame de imagem.