Paciente de 78 anos com doença renal crônica estágio 5 (TFG 8 mL/min./1,73m²) está em acompanhamento conservador por opção do paciente e família, apresentou resultado laboratorial com potássio sérico de 7,2 mEq/L, bicarbonato de 14 mEq/L e ureia de 180 mg/dL. Eletrocardiograma evidenciou ondas T apiculadas em precordiais e alargamento do complexo QRS. O médico reconheceu hipercalemia grave com alterações eletrocardiográficas que indicam risco iminente de arritmia ventricular fatal. A medida terapêutica de urgência prioritária para estabilização da membrana miocárdica e prevenção de arritmia é a administração de:
AGluconato de cálcio endovenoso.
BInsulina regular com glicose.
CSalbutamol inalatório.
DResina de troca catiônica oral.
EFurosemida endovenosa.
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GabaritoA — Gluconato de cálcio endovenoso.
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Hipercalemia grave: estabilização de membrana miocárdica
Gabarito: letra A. Na hipercalemia grave com alterações eletrocardiográficas (ondas T apiculadas, alargamento do QRS), a medida prioritária é a administração de gluconato de cálcio endovenoso, que antagoniza os efeitos do potássio na membrana do miocárdio, estabilizando-a e prevenindo arritmias ventriculares fatais. As demais medidas (insulina com glicose, salbutamol, resina de troca, furosemida) atuam reduzindo o potássio sérico, mas não têm ação imediata sobre a excitabilidade da membrana.
A hipercalemia é uma emergência médica definida por potássio sérico > 5,5 mEq/L, e sua gravidade é estratificada tanto pelo valor do potássio quanto pela presença de manifestações clínicas e eletrocardiográficas. No caso apresentado, o paciente tem potássio de 7,2 mEq/L (grave, ≥ 6,5 mEq/L), além de alterações no ECG (ondas T apiculadas e alargamento do QRS), o que configura risco iminente de arritmia ventricular fatal. O tratamento da hipercalemia grave segue uma lógica de três frentes simultâneas: (1) estabilização da membrana celular (cálcio), (2) translocação do potássio para o meio intracelular (insulina + glicose, salbutamol, bicarbonato) e (3) remoção do potássio do organismo (diuréticos, resinas de troca, diálise). A ordem de prioridade é crucial: primeiro estabilizar a membrana, depois reduzir o potássio sérico.
O cálcio (gluconato de cálcio 10% ou cloreto de cálcio 10%) é o tratamento de primeira linha quando há alterações eletrocardiográficas, pois antagoniza diretamente os efeitos do potássio na membrana do miocárdio, restaurando a excitabilidade celular. Seu efeito é rápido (início em poucos minutos), mas de curta duração (30-60 minutos), e não reduz o potássio sérico — por isso, deve ser seguido pelas medidas translocacionais e de remoção. A dose habitual é de 10-20 mL de gluconato de cálcio a 10% em 2-3 minutos, com monitorização cardíaca contínua.
As medidas translocacionais (insulina + glicose, salbutamol, bicarbonato) são eficazes para reduzir o potássio sérico ao deslocá-lo para o meio intracelular, mas não têm efeito imediato sobre a membrana — seu início de ação varia de 15 a 30 minutos. A insulina regular (10 UI IV) com glicose (250-500 mL de glicose 10%) é uma das medidas mais eficazes, com início em 15 minutos e duração de 4-6 horas, mas requer monitorização da glicemia capilar. O salbutamol inalatório (10-20 mg) também transloca potássio, com início em 30 minutos e pico em 90 minutos. O bicarbonato de sódio tem eficácia limitada e não deve ser usado como monoterapia.
As medidas de remoção de potássio (resinas de troca, diuréticos, diálise) são importantes para reduzir o pool corporal total, mas têm ação mais lenta. A furosemida endovenosa tem efeito caliurético questionável no curto prazo e não deve ser usada como medida isolada em emergências. As resinas de troca (poliestirenossulfonato) atuam no trato gastrointestinal, com início de ação em horas. A diálise é a medida mais eficaz para remoção definitiva, especialmente em pacientes com doença renal crônica avançada.
A pegadinha desta questão está em distinguir a medida de urgência prioritária (estabilização da membrana) das medidas de redução do potássio sérico (translocação e remoção). O enunciado é explícito ao pedir a medida para "estabilização da membrana miocárdica e prevenção de arritmia" — isso só o cálcio faz. As demais alternativas são medidas importantes no manejo da hipercalemia, mas não têm ação imediata sobre a membrana.
1Cálcio (estabiliza membrana)
2Insulina + glicose (translocação)
3Salbutamol/bicarbonato (translocação)
4Diálise/remoção
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O gluconato de cálcio endovenoso é a medida de urgência prioritária na hipercalemia grave com alterações eletrocardiográficas. Ele antagoniza os efeitos do potássio na membrana do miocárdio, restaurando a excitabilidade celular e prevenindo arritmias ventriculares fatais. Seu efeito é rápido (início em poucos minutos), mas de curta duração (30-60 minutos), e não reduz o potássio sérico — por isso, deve ser seguido pelas medidas translocacionais e de remoção. A dose habitual é de 10-20 mL de gluconato de cálcio a 10% em 2-3 minutos, com monitorização cardíaca contínua.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A insulina regular com glicose é uma medida translocacional eficaz, que desloca o potássio para o meio intracelular, com início de ação em 15 minutos e duração de 4-6 horas. No entanto, não estabiliza a membrana miocárdica — seu efeito é sobre a redistribuição do potássio, não sobre a excitabilidade celular. Na hipercalemia grave com alterações no ECG, a insulina com glicose é uma medida adjuvante importante, mas não é a prioridade quando há risco iminente de arritmia.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O salbutamol inalatório é um β2-agonista que também transloca potássio para o meio intracelular, com início de ação em 30 minutos e pico em 90 minutos. Assim como a insulina, não tem efeito imediato sobre a membrana miocárdica e não é a medida prioritária na hipercalemia grave com alterações eletrocardiográficas. Além disso, a dose necessária para efeito caliurético (10-20 mg) é 4-8 vezes maior que a dose broncodilatadora, o que requer atenção para eventos adversos.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A resina de troca catiônica oral (poliestirenossulfonato) atua no trato gastrointestinal, removendo potássio do organismo, com início de ação em horas. É uma medida de remoção de potássio, não de estabilização de membrana, e tem ação lenta demais para ser usada como medida de urgência na hipercalemia grave com alterações no ECG. Além disso, em pacientes com risco de íleo ou obstrução intestinal, seu uso pode ser contraindicado.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A furosemida endovenosa é um diurético de alça que aumenta a excreção renal de potássio, com início de ação em 30-60 minutos. Seu efeito caliurético é questionável no curto prazo e não deve ser usado como medida isolada em emergências. Na hipercalemia grave com alterações eletrocardiográficas, a furosemida não estabiliza a membrana e tem ação lenta demais para prevenir arritmia iminente. Além disso, em paciente com doença renal crônica estágio 5 (TFG 8 mL/min), a resposta à furosemida pode ser limitada.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre as três fases do tratamento da hipercalemia: estabilização da membrana (cálcio), translocação do potássio (insulina + glicose, salbutamol, bicarbonato) e remoção do potássio (resinas, diuréticos, diálise). O enunciado pede explicitamente a medida para "estabilização da membrana miocárdica e prevenção de arritmia" — isso só o cálcio faz. As alternativas B, C, D e E são medidas importantes no manejo, mas não têm ação imediata sobre a membrana. Na prova, leia atentamente o que a questão pede: se for "estabilização de membrana", a resposta é cálcio; se for "redução do potássio sérico", a resposta pode ser insulina + glicose ou salbutamol.
PEGA ESSA DICA!
Para memorizar a sequência do tratamento da hipercalemia grave, use o mnemônico CIT-D (Cálcio → Insulina + glicose → Translocação (salbutamol/bicarbonato) → Diálise/remoção). O cálcio é sempre o primeiro passo quando há alterações no ECG. Lembre-se: o cálcio não reduz o potássio, apenas estabiliza a membrana — as medidas translocacionais e de remoção são necessárias para reduzir o potássio sérico de fato.