Questão de Medicina — Endocrinologia — Avança SP 2026

Manejo inicial do Diabetes Mellitus tipo 2

Gabarito: letra C. Para o paciente com DM2 recém-diagnosticado, assintomático, com função renal normal e sem contraindicações, a metformina é o fármaco de primeira linha, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e da American Diabetes Association (ADA). A conduta inicial deve associar a metformina às medidas não farmacológicas (dieta e atividade física), mas a farmacoterapia não deve ser adiada.

O Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) é uma doença metabólica caracterizada por resistência periférica à ação da insulina e disfunção progressiva das células beta pancreáticas. O diagnóstico, neste caso, foi confirmado por duas glicemias de jejum ≥ 126 mg/dL (148 e 152 mg/dL), mesmo na ausência de sintomas clássicos de hiperglicemia. O paciente apresenta obesidade (IMC 32 kg/m²) e circunferência abdominal aumentada (110 cm), fatores que reforçam o componente de resistência insulínica.

A metformina, uma biguanida, é o agente de escolha para o início do tratamento do DM2 por seu perfil de eficácia, segurança, baixo custo, ausência de ganho de peso e baixo risco de hipoglicemia. Ela atua reduzindo a produção hepática de glicose (gliconeogênese) e aumentando a sensibilidade periférica à insulina. As diretrizes atuais recomendam seu uso desde o diagnóstico, em associação com intervenções no estilo de vida, e sua manutenção ao longo do tratamento, mesmo quando outros agentes são adicionados.

A escolha da terapia inicial deve considerar o grau de hiperglicemia, a presença de sintomas, comorbidades (doença cardiovascular, doença renal crônica, insuficiência cardíaca) e contraindicações. No paciente assintomático, com HbA1c estimada moderadamente elevada (glicemia de jejum ~150 mg/dL), sem doença cardiovascular ou renal estabelecida, a metformina isolada é a conduta padrão. A insulina fica reservada para casos de hiperglicemia grave (glicemia de jejum ≥ 300 mg/dL ou HbA1c > 9%), sintomas catabólicos ou descompensação aguda. As sulfonilureias, como a glibenclamida, são opções de segunda linha ou quando há contraindicação à metformina, devido ao risco de hipoglicemia e ganho de peso. Os inibidores de SGLT2, como a dapagliflozina, são recomendados preferencialmente em pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica, insuficiência cardíaca ou doença renal crônica, independentemente do controle glicêmico, mas não são a primeira escolha universal.

A principal pegadinha desta questão é a tentação de optar por "apenas medidas não farmacológicas" (alternativa E), já que o paciente é assintomático. No entanto, as diretrizes são claras: o diagnóstico de DM2 já estabelece a indicação de metformina como primeira linha, em conjunto com as mudanças de estilo de vida. A farmacoterapia não deve ser adiada, pois o controle glicêmico precoce é fundamental para prevenir complicações micro e macrovasculares. Outra armadilha é considerar a dapagliflozina (alternativa D) como primeira escolha, o que só se aplica em contextos específicos de doença cardiovascular ou renal.

Guarde o critério decisivo: paciente com DM2 recém-diagnosticado, sem contraindicações e sem doença cardiovascular/renal estabelecida → metformina é a primeira linha. É exatamente essa regra que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A insulina NPH não é a primeira linha no DM2 recém-diagnosticado e assintomático. Ela é reservada para casos de hiperglicemia grave (glicemia de jejum ≥ 300 mg/dL ou HbA1c > 9%), presença de sintomas catabólicos (poliúria, polidipsia, perda ponderal), descompensação aguda (cetoacidose, estado hiperosmolar) ou falha do tratamento oral. Neste paciente, com glicemia de jejum ~150 mg/dL e assintomático, a insulinoterapia precoce seria excessiva e inadequada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A glibenclamida é uma sulfonilureia, que estimula a secreção de insulina pelas células beta. Embora seja eficaz, não é a primeira escolha devido ao risco de hipoglicemia e ganho de peso. As diretrizes atuais priorizam a metformina como agente inicial, reservando as sulfonilureias para quando há contraindicação à metformina ou como terapia adicional em caso de não atingimento das metas. A glibenclamida também deve ser evitada em idosos e em pacientes com insuficiência renal.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A metformina é o fármaco de primeira linha para o tratamento do DM2, conforme as diretrizes da SBD e ADA. Ela é eficaz na redução da glicemia, não causa hipoglicemia, é neutra em relação ao peso (ou promove leve perda) e tem perfil de segurança bem estabelecido. O paciente em questão não apresenta contraindicações (função renal normal, sem insuficiência hepática ou cardíaca), portanto a metformina deve ser iniciada imediatamente, em associação com dieta e atividade física.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A dapagliflozina, um inibidor de SGLT2, é uma excelente opção terapêutica, mas não é a primeira linha universal para todos os pacientes com DM2. Ela é preferencialmente indicada quando há doença cardiovascular aterosclerótica, insuficiência cardíaca ou doença renal crônica, independentemente do controle glicêmico. Neste paciente, sem essas comorbidades, a metformina é a escolha inicial mais adequada. A dapagliflozina poderia ser considerada como terapia adicional ou em contextos específicos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Embora as medidas não farmacológicas (dieta, atividade física, perda de peso) sejam fundamentais e devam ser sempre recomendadas, elas não substituem a farmacoterapia no paciente com diagnóstico estabelecido de DM2. As diretrizes recomendam o início imediato da metformina em conjunto com as mudanças de estilo de vida. A opção "apenas medidas não farmacológicas" seria adequada apenas para pré-diabetes, não para DM2 confirmado.

Gabarito: letra C