Questão de Medicina — Mastologia — Avança SP 2026

Biópsia do linfonodo sentinela na mastectomia por CDIS extenso

Gabarito: letra B (Linfonodo sentinela). Em pacientes com carcinoma ductal in situ (CDIS) extenso submetidas a mastectomia, mesmo sem linfonodos clinicamente comprometidos, a biópsia do linfonodo sentinela é indicada no mesmo tempo cirúrgico, pois a retirada da mama inviabiliza o estadiamento axilar posterior. Essa conduta é consagrada na prática oncológica e está alinhada às diretrizes de mastologia, que preveem a pesquisa do linfonodo sentinela em casos de doença não invasiva extensa com planejamento de mastectomia.

O carcinoma ductal in situ é uma neoplasia não invasiva, confinada aos ductos mamários, sem capacidade de metastatizar por si só. No entanto, quando o CDIS é extenso e a mastectomia é indicada, a biópsia do linfonodo sentinela torna-se necessária por um motivo prático: após a retirada da mama, não há mais como realizar o mapeamento linfático com injeção peritumoral de traçador, pois o leito tumoral foi removido. Assim, se houver uma área de microinvasão não detectada ou um componente invasivo subestimado na biópsia, o estadiamento axilar já terá sido realizado, evitando uma segunda cirurgia.

A biópsia do linfonodo sentinela é o procedimento padrão para avaliar a axila em tumores iniciais (T1 e T2) com axila clinicamente negativa. A técnica consiste na injeção de um traçador (radioativo, corante azul ou ambos) próximo ao tumor, identificando o primeiro linfonodo da drenagem linfática, que é removido e examinado. Se o linfonodo sentinela for negativo, o esvaziamento axilar é desnecessário, evitando morbidade como linfedema, seroma e dor crônica. Se for positivo, a dissecção axilar complementar ou o tratamento adjuvante são planejados conforme o caso.

A indicação da biópsia do linfonodo sentinela no CDIS extenso com mastectomia é uma exceção à regra geral de que o CDIS puro não requer avaliação axilar. Na cirurgia conservadora para CDIS, a biópsia do linfonodo sentinela geralmente não é indicada, pois a mama é preservada e, se houver necessidade futura, o procedimento ainda pode ser realizado. Já na mastectomia, a oportunidade se perde, justificando a conduta. Essa distinção é o ponto central da questão: o que torna a biópsia do linfonodo sentinela obrigatória é a mastectomia, não o CDIS em si.

A pegadinha da banca está em confundir a indicação da biópsia do linfonodo sentinela com a dissecção axilar. A dissecção axilar (níveis I–II) é reservada para casos com linfonodos clinicamente comprometidos ou com linfonodo sentinela positivo, não para axila clinicamente negativa. O esvaziamento axilar radical é um procedimento mais extenso, com maior morbidade, indicado apenas em situações específicas de doença avançada. A observação axilar e a radioterapia axilar imediata não são opções válidas neste cenário, pois não fornecem o estadiamento necessário para o planejamento adjuvante.

Guarde a fronteira entre os procedimentos axilares: biópsia do linfonodo sentinela para axila clinicamente negativa, dissecção axilar para linfonodo sentinela positivo ou linfonodos clinicamente comprometidos, e esvaziamento radical para doença avançada. É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A dissecção axilar níveis I–II é indicada quando há comprometimento linfonodal comprovado (por biópsia ou linfonodo sentinela positivo), não em axila clinicamente negativa. No caso descrito, a paciente não tem evidência clínica de linfonodos acometidos, portanto a dissecção axilar seria um overtreatment, expondo a paciente a morbidade desnecessária (linfedema, seroma, dor crônica) sem benefício comprovado.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A biópsia do linfonodo sentinela é o procedimento indicado para estadiamento axilar em pacientes com CDIS extenso submetidas a mastectomia, mesmo com axila clinicamente negativa. A mastectomia inviabiliza o mapeamento linfático posterior, então a biópsia do linfonodo sentinela deve ser realizada no mesmo tempo cirúrgico. Essa conduta é recomendada pelas diretrizes de mastologia e permite avaliar a axila com baixa morbidade, evitando esvaziamentos desnecessários.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O esvaziamento axilar radical é um procedimento extenso que remove todos os linfonodos axilares, indicado apenas em casos de doença avançada com comprometimento linfonodal maciço. Não é a conduta inicial para axila clinicamente negativa, pois a morbidade é alta e a biópsia do linfonodo sentinela oferece o mesmo estadiamento com muito menos complicações.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A observação axilar (não realizar nenhum procedimento) não é adequada neste cenário, pois a mastectomia impede o estadiamento axilar futuro. Se houver um componente invasivo oculto, a paciente perderia a oportunidade de avaliar a axila, comprometendo o planejamento adjuvante. A biópsia do linfonodo sentinela é necessária justamente para evitar essa lacuna.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A radioterapia axilar imediata não é um procedimento de estadiamento, mas sim de tratamento. Ela pode ser utilizada como alternativa à dissecção axilar em casos selecionados de linfonodo sentinela positivo, mas não substitui a avaliação axilar inicial. No caso descrito, o objetivo é estadiar a axila, não tratá-la, portanto a radioterapia não se aplica.

Gabarito: letra B