Paciente de 58 anos com neoplasia avançada de pulmão em uso de morfina 60 mg VO, a cada 4 horas (dose diária total de 360 mg) para controle da dor, apresentou quadro de constipação intestinal grave, sem evacuações há 5 dias, com distensão abdominal e desconforto significativo. O médico reconheceu constipação induzida por opioides, efeito adverso que não desenvolve tolerância ao longo do tempo. A conduta profilática que deveria ter sido instituída desde o início do tratamento com opioides para prevenir essa complicação é:
ADieta hipercalórica exclusiva.
BLaxativos osmóticos ou estimulantes.
CRestrição hídrica progressiva.
DAnti-inflamatórios não esteroidais.
EAntieméticos profiláticos isolados.
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GabaritoB — Laxativos osmóticos ou estimulantes.
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Constipação induzida por opioides: profilaxia e manejo
Gabarito: letra B. A constipação é o efeito adverso mais comum e persistente do uso crônico de opioides — e, ao contrário de náuseas e sonolência, não desenvolve tolerância ao longo do tempo. Por isso, a conduta profilática recomendada desde o início da terapia é a prescrição de laxativos osmóticos ou estimulantes, conforme diretrizes de cuidados paliativos e manejo da dor oncológica. O contexto clínico do paciente (neoplasia avançada, morfina em dose alta, 5 dias sem evacuar) reforça exatamente essa necessidade.
A constipação induzida por opioides (CIO) ocorre porque os opioides se ligam aos receptores μ (mi) no plexo mioentérico do trato gastrointestinal, reduzindo a motilidade intestinal, aumentando o tônus dos esfíncteres e diminuindo as secreções intestinais. O resultado é um trânsito intestinal lento, com fezes ressecadas e difícil eliminação. Diferentemente de outros efeitos adversos, como náusea e sedação, que tendem a melhorar com o tempo, a constipação persiste enquanto durar o tratamento — daí a importância da profilaxia precoce, e não apenas do tratamento quando o problema já está instalado.
Na prática, a recomendação é iniciar laxativos junto com o primeiro opioide, de forma programada (não "se necessário"). Os laxativos estimulantes, como o bisacodil, aumentam a peristalse intestinal; os osmóticos, como a lactulose e o polietilenoglicol, atraem água para a luz intestinal, amolecendo as fezes. A associação de um estimulante com um amolecedor é frequentemente necessária. Medidas não farmacológicas — aumento da ingesta hídrica (cerca de 2 litros/dia), fibras alimentares (com cautela se houver suspeita de obstrução), atividade física e reeducação do hábito intestinal — também são importantes, mas, em pacientes oncológicos em uso de opioides fortes, raramente são suficientes isoladamente.
Nos casos refratários, existem opções mais específicas: os antagonistas periféricos dos receptores opioides, como a metilnaltrexona e o naloxegol, que bloqueiam o efeito constipante no intestino sem reverter a analgesia. Esses fármacos, porém, são reservados para quando a resposta aos laxativos convencionais é inadequada e devem ser evitados se houver suspeita de obstrução intestinal. A distinção central que a questão explora é: profilaxia com laxativos desde o início versus tratamento apenas quando a complicação já se instalou — e é exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.
Dieta hipercalórica exclusiva não tem qualquer papel na prevenção da constipação induzida por opioides. A dieta hipercalórica visa ao suporte nutricional do paciente oncológico, mas não corrige o mecanismo fisiopatológico da CIO (redução da motilidade por ação nos receptores μ). Além disso, "exclusiva" é um termo que inviabiliza a alternativa: nenhuma conduta isolada de dieta substitui a necessidade de laxativos nesse contexto.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A profilaxia da constipação induzida por opioides é feita com laxativos osmóticos ou estimulantes, iniciados junto com a terapia opioide. O contexto clínico confirma: cerca de 90% dos pacientes em uso de opioides fortes necessitam de laxativos, geralmente um catártico estimulante (bisacodil) associado ou não a um amolecedor osmótico (lactulose). A alternativa espelha exatamente a recomendação das diretrizes de cuidados paliativos.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Restrição hídrica progressiva é o oposto do que se recomenda. A hidratação adequada (cerca de 2 litros/dia, se possível) é uma das medidas não farmacológicas para melhorar o trânsito intestinal. Restringir líquidos agravaria a constipação, pois fezes mais ressecadas são mais difíceis de eliminar. A alternativa inverte completamente a conduta correta.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) são analgésicos adjuvantes na analgesia multimodal, mas não têm nenhum efeito sobre a motilidade intestinal nem previnem a constipação induzida por opioides. Além disso, em pacientes oncológicos, o uso crônico de AINEs traz riscos de toxicidade gastrointestinal e renal, o que os torna ainda menos indicados como profilaxia.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Antieméticos profiláticos isolados não previnem a constipação. Náuseas e vômitos são efeitos adversos comuns no início da terapia opioide, mas tendem a melhorar com o tempo (desenvolvem tolerância). A constipação, ao contrário, persiste. A profilaxia antiemética pode ser considerada nos primeiros dias, mas não substitui, em hipótese alguma, a profilaxia laxativa — que é a conduta obrigatória e contínua.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre os efeitos adversos que desenvolvem tolerância (náusea, vômito, sonolência) e os que não desenvolvem (constipação). O candidato que não sabe dessa diferença pode achar que antieméticos profiláticos (letra E) seriam suficientes — mas eles tratam apenas o sintoma transitório, enquanto a constipação exige laxativos desde o início. Guarde: constipação = profilaxia com laxativos sempre; náusea = pode ser manejada com antieméticos nos primeiros dias.
PEGA ESSA DICA!
Na prova, quando a questão falar de opioides e efeitos adversos, lembre-se do mnemônico "CONSTIPAÇÃO NÃO TEM TOLERÂNCIA" — é o único efeito gastrointestinal que persiste. Se a pergunta for sobre profilaxia, a resposta quase sempre será laxativos (osmóticos ou estimulantes). Se for sobre tratamento de caso refratário, pense em antagonistas periféricos (metilnaltrexona, naloxegol).