Paciente, 68 anos, em acompanhamento paliativo por neoplasia avançada de pâncreas apresentou dor abdominal intensa (escala numérica 8/10), contínua, em peso, irresponsiva a paracetamol e dipirona em doses regulares. O médico identificou dor nociceptiva visceral de forte intensidade e decidiu iniciar opioide forte conforme escada analgésica da Organização Mundial da Saúde. O opioide de primeira escolha recomendado pela OMS para dor moderada a intensa em pacientes virgens de tratamento opioide é:
ACodeína
BTramadol
CMorfina
DOxicodona de liberação controlada
EMetadona
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GabaritoC — Morfina
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Escada analgésica da OMS: opioides fortes na dor oncológica intensa
Gabarito: letra C (Morfina). Para dor de forte intensidade (8/10) em paciente virgem de opioides, a OMS recomenda iniciar opioide forte — e a morfina é o fármaco de primeira escolha nesse cenário, conforme a escada analgésica da OMS. A codeína e o tramadol são opioides fracos (2º degrau), a oxicodona de liberação controlada é opção válida, mas não a primeira escolha, e a metadona é reservada para situações especiais, como rotação de opioides ou falha terapêutica.
A escada analgésica da OMS é um guia sequencial para o manejo da dor oncológica, estruturado em degraus conforme a intensidade da dor. No 1º degrau (dor leve), usam-se analgésicos não opioides, como paracetamol e dipirona. No 2º degrau (dor moderada), adicionam-se opioides fracos, como codeína e tramadol. No 3º degrau (dor forte), utilizam-se opioides fortes, como morfina, metadona, oxicodona e fentanila. A escolha do fármaco depende da intensidade da dor, e a morfina é o opioide forte de referência, sendo o mais estudado e o padrão-ouro para dor intensa.
Na prática, o paciente do enunciado já está em uso de paracetamol e dipirona (1º degrau) sem resposta adequada, com dor 8/10 — o que indica necessidade de escalonamento direto para o 3º degrau. A morfina é o fármaco de escolha por sua eficácia comprovada, disponibilidade, custo e familiaridade dos prescritores. A oxicodona de liberação controlada também é um opioide forte, mas não é a primeira escolha recomendada pela OMS para pacientes virgens de opioides; a metadona, apesar de eficaz, tem meia-vida longa e imprevisível, sendo reservada para casos de rotação ou falha de outros opioides.
A distinção crucial é entre opioides fracos e fortes. Codeína e tramadol são opioides fracos, indicados para dor moderada (2º degrau). Morfina, oxicodona, metadona e fentanila são opioides fortes, indicados para dor intensa (3º degrau). A pegadinha da banca está em oferecer opioides fortes (oxicodona, metadona) como se fossem a primeira escolha, quando a morfina é o fármaco de referência. Além disso, a codeína e o tramadol, por serem fracos, não são adequados para dor intensa.
Guarde a fronteira entre os degraus da escada: dor leve → não opioides; dor moderada → opioides fracos; dor forte → opioides fortes, com a morfina como primeira escolha. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.
11º degrau: dor leveNão opioides
22º degrau: dor moderadaOpioides fracos
33º degrau: dor forteOpioides fortes
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A codeína é um opioide fraco, indicado para dor moderada (2º degrau da escada). Para dor intensa (8/10), ela é insuficiente e não é a primeira escolha. O erro está em subestimar a intensidade da dor e oferecer um fármaco de degrau inferior.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O tramadol também é um opioide fraco, com ação nos receptores μ e inibição da recaptação de serotonina e noradrenalina. Indicado para dor moderada, não é adequado para dor intensa. A banca troca o degrau da escada: dor forte exige opioide forte, não fraco.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A morfina é o opioide forte de primeira escolha para dor intensa, conforme a escada analgésica da OMS. É o fármaco de referência, com eficácia comprovada, disponibilidade e custo acessível. Para pacientes virgens de opioides, inicia-se com morfina de liberação imediata em doses baixas, titulando conforme a resposta.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A oxicodona de liberação controlada é um opioide forte, mas não é a primeira escolha da OMS para pacientes virgens de opioides. A recomendação inicial é usar opioides de liberação imediata (como morfina) para titulação rápida; a liberação controlada é considerada após estabilização da dose. Além disso, a morfina é o padrão-ouro.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A metadona é um opioide forte eficaz, mas não é a primeira escolha devido à sua meia-vida longa e imprevisível, risco de acúmulo e potencial arritmogênico (prolongamento do QT). É reservada para rotação de opioides, falha terapêutica ou situações especiais, e seu manejo exige experiência.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre opioides fracos e fortes, e entre primeira escolha e alternativas válidas. Codeína e tramadol são fracos (2º degrau) — insuficientes para dor 8/10. Oxicodona e metadona são fortes, mas não são a primeira escolha da OMS: a morfina é o padrão-ouro. O candidato que sabe a escada analgésica identifica a morfina como resposta direta.
PEGA ESSA DICA!
Memorize a escada da OMS como uma sequência: não opioides → opioides fracos → opioides fortes. Para dor intensa, a primeira escolha é sempre a morfina. Na prova, leia a intensidade da dor no enunciado e associe ao degrau correto — isso elimina as alternativas erradas rapidamente.