Paciente de 65 anos com carcinoma epidermoide de cavidade oral (assoalho bucal) T3N2bM0 foi submetido a ressecção tumoral com margens livres associada ao esvaziamento cervical radical modificado bilateral. O exame anatomopatológico evidenciou invasão perineural, embolização angiolinfática e 4 linfonodos metastáticos em nível II direito, sendo o maior linfonodo com 3,5 cm de diâmetro e ruptura capsular microscópica. Esses achados histopatológicos de alto risco para recidiva locorregional indicam tratamento adjuvante. Conforme evidências de ensaios clínicos randomizados (RTOG 9501 e EORTC 22931), a terapia adjuvante indicada para pacientes com ruptura capsular linfonodal ou margens comprometidas é:
ARadioterapia exclusiva.
BQuimioterapia exclusiva.
CRadioquimioterapia concomitante.
DImunoterapia com pembrolizumab.
EObservação clínica trimestral.
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GabaritoC — Radioquimioterapia concomitante.
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Tratamento adjuvante do carcinoma epidermoide de cabeça e pescoço
Gabarito: letra C. Para pacientes com carcinoma epidermoide de cavidade oral submetidos a ressecção com margens livres, mas com ruptura capsular linfonodal (extensão extracapsular) ou margens cirúrgicas comprometidas, a terapia adjuvante de escolha é a radioquimioterapia concomitante, conforme os ensaios clínicos randomizados RTOG 9501 e EORTC 22931. A quimioterapia (cisplatina) é administrada de forma concomitante à radioterapia, atuando como radiossensibilizante e melhorando o controle locorregional e a sobrevida global nesse subgrupo de alto risco.
O carcinoma epidermoide de cabeça e pescoço (CECP) é uma neoplasia maligna que se origina do epitélio escamoso das mucosas da cavidade oral, orofaringe, hipofaringe e laringe. O tratamento depende do estadiamento e da ressecabilidade. Para tumores localmente avançados (T3-T4) ou com linfonodos comprometidos (N+), a cirurgia seguida de terapia adjuvante é uma estratégia comum. A decisão sobre o tipo de adjuvância (radioterapia isolada ou radioquimioterapia) baseia-se na presença de fatores de risco patológicos que aumentam a chance de recidiva locorregional.
Os principais fatores de risco para recidiva locorregional após cirurgia são: margens cirúrgicas comprometidas (tumor a menos de 5 mm da margem ou margem exígua), extensão extracapsular (ruptura capsular) de metástases linfonodais, invasão perineural, embolização angiolinfática e múltiplos linfonodos metastáticos. A presença de extensão extracapsular ou margens comprometidas é considerada critério de alto risco, para o qual a radioquimioterapia concomitante demonstrou benefício em ensaios clínicos randomizados.
Os ensaios RTOG 9501 e EORTC 22931 compararam radioterapia isolada versus radioquimioterapia adjuvante em pacientes com CECP de alto risco. A análise combinada desses estudos demonstrou que a adição de cisplatina concomitante à radioterapia melhora significativamente o controle locorregional e a sobrevida livre de doença, especialmente no subgrupo com extensão extracapsular ou margens comprometidas. Para pacientes com apenas fatores de risco intermediários (invasão perineural, embolização linfovascular, múltiplos linfonodos sem ruptura capsular), a radioterapia isolada pode ser uma opção, embora a radioquimioterapia também seja frequentemente considerada.
A quimioterapia exclusiva não é uma modalidade adjuvante padrão para CECP ressecado, pois não demonstrou benefício em sobrevida quando usada isoladamente. A imunoterapia com pembrolizumab é uma opção para doença metastática ou recidivada, não para tratamento adjuvante de rotina. A observação clínica trimestral seria inadequada diante de fatores de alto risco, pois a chance de recidiva é alta sem tratamento adjuvante.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que, embora o paciente tenha margens livres, a ruptura capsular microscópica é um fator de alto risco que, por si só, indica radioquimioterapia concomitante. A banca pode tentar confundir o candidato com a radioterapia exclusiva, que seria indicada para fatores de risco intermediários, ou com a imunoterapia, que é reservada para doença metastática.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a distinção entre fatores de risco alto (extensão extracapsular e margens comprometidas → radioquimioterapia) e intermediário (invasão perineural, embolização linfovascular, múltiplos linfonodos → radioterapia isolada). O paciente tem ruptura capsular, então a resposta é radioquimioterapia, não radioterapia exclusiva.
Fatores de risco pós-cirurgia (CECP)
1Alto risco
Ruptura capsular (extensão extracapsular)
Margens comprometidas
Radioquimioterapia concomitante
2Risco intermediário
Invasão perineural
Embolização angiolinfática
Múltiplos linfonodos (sem ruptura)
Radioterapia isolada
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A radioterapia exclusiva é indicada para pacientes com fatores de risco intermediários (invasão perineural, embolização angiolinfática, múltiplos linfonodos sem ruptura capsular). No caso, a presença de ruptura capsular eleva o risco e exige a adição de quimioterapia concomitante, conforme os ensaios RTOG 9501 e EORTC 22931.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A quimioterapia exclusiva não é uma modalidade adjuvante padrão para carcinoma epidermoide de cabeça e pescoço ressecado. A quimioterapia, quando indicada, é sempre concomitante à radioterapia (radioquimioterapia), atuando como radiossensibilizante. Não há evidência de benefício da quimioterapia isolada nesse cenário.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A radioquimioterapia concomitante é a terapia adjuvante indicada para pacientes com extensão extracapsular (ruptura capsular) ou margens cirúrgicas comprometidas, conforme os ensaios RTOG 9501 e EORTC 22931. A cisplatina é administrada concomitantemente à radioterapia, melhorando o controle locorregional e a sobrevida global nesse subgrupo de alto risco.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A imunoterapia com pembrolizumab é uma opção para doença metastática ou recidivada, não para tratamento adjuvante de rotina no CECP ressecado. Não há evidência de benefício do pembrolizumab adjuvante nesse cenário, e a indicação atual é para doença avançada ou metastática.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A observação clínica trimestral seria inadequada diante de fatores de alto risco (ruptura capsular). Sem tratamento adjuvante, a chance de recidiva locorregional é alta, e a conduta correta é a radioquimioterapia concomitante.