Paciente de 52 anos com diagnóstico de carcinoma papilífero de tireoide de 3,5 cm no lobo direito, confirmado por Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF), sem sinais de invasão extratireoidiana ou metástases à distância, apresentando linfonodomegalia palpável em nível III cervical direito com confirmação citológica de metástase. O cirurgião de cabeça e pescoço planejou tireoidectomia total associada ao esvaziamento cervical. O tipo de esvaziamento cervical indicado para câncer de tireoide com metástase linfonodal lateral comprovada, que remove os níveis II, III, IV, V e VI preservando nervo acessório, veia jugular interna e músculo esternocleidomastoideo, denomina-se esvaziamento cervical:
ARadical modificado tipo I.
BSeletivo lateral (II-IV).
CRadical clássico.
DSeletivo central (VI).
ERadical modificado tipo III.
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GabaritoE — Radical modificado tipo III.
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Esvaziamento cervical no carcinoma papilífero de tireoide
Gabarito: letra E (Radical modificado tipo III). O esvaziamento cervical que remove os níveis II, III, IV, V e VI, preservando o nervo acessório, a veia jugular interna e o músculo esternocleidomastoideo, é o radical modificado tipo III — também chamado de esvaziamento cervical funcional ou conservador. A questão descreve exatamente essa técnica, que é a mais utilizada no tratamento do câncer de tireoide com metástase linfonodal lateral comprovada.
O esvaziamento cervical é um procedimento cirúrgico que consiste na remoção dos linfonodos do pescoço, divididos em níveis anatômicos (I a VI). A classificação dos esvaziamentos é fundamental para o cirurgião de cabeça e pescoço, pois cada tipo remove um conjunto específico de níveis e preserva ou sacrifica estruturas nobres como o nervo acessório (XI par craniano), a veia jugular interna e o músculo esternocleidomastoideo.
A classificação mais utilizada divide os esvaziamentos em:
Radical clássico: remove os níveis I a V, além do nervo acessório, veia jugular interna e músculo esternocleidomastoideo. É o procedimento mais extenso e mutilador.
Radical modificado: remove os mesmos níveis do radical clássico (I a V), mas preserva uma ou mais estruturas não linfáticas. São classificados em:
Tipo I: preserva o nervo acessório.
Tipo II: preserva o nervo acessório e a veia jugular interna.
Tipo III: preserva o nervo acessório, a veia jugular interna e o músculo esternocleidomastoideo.
Seletivo: remove apenas alguns níveis linfonodais, preservando todos os demais. Exemplos: esvaziamento seletivo lateral (níveis II-IV), central (nível VI), etc.
No caso do carcinoma papilífero de tireoide, a presença de metástase linfonodal lateral (nível III) indica a necessidade de esvaziamento cervical. O tipo mais indicado é o radical modificado tipo III, pois permite a remoção completa dos linfonodos comprometidos (níveis II, III, IV, V e VI) com preservação das estruturas funcionais, reduzindo a morbidade cirúrgica.
A escolha do esvaziamento cervical depende da localização e extensão da doença linfonodal. No câncer de tireoide, o esvaziamento seletivo central (nível VI) é indicado para metástases no compartimento central, enquanto o esvaziamento lateral (níveis II-IV) é indicado para metástases nos níveis laterais. No entanto, quando há metástase lateral comprovada, muitos autores recomendam a inclusão do nível V e do nível VI, o que caracteriza o radical modificado tipo III.
A preservação do nervo acessório é crucial para evitar a síndrome do ombro doloroso, causada pela denervação do músculo trapézio. A preservação da veia jugular interna evita o edema facial e a hipertensão intracraniana, enquanto a preservação do esternocleidomastoideo mantém o contorno estético do pescoço.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre os tipos de esvaziamento radical modificado. O candidato que memoriza apenas que o tipo III preserva as três estruturas pode confundir com o tipo I (preserva apenas o nervo acessório) ou com o tipo II (preserva nervo acessório e veia jugular). A questão descreve a preservação das três estruturas, o que caracteriza exclusivamente o tipo III.
Tipo de Esvaziamento
Níveis Removidos
Estruturas Preservadas
Estruturas Sacrificadas
Radical clássico
I a V
Nenhuma
Nervo acessório, veia jugular interna e músculo esternocleidomastoideo
Radical modificado tipo I
I a V
Nervo acessório
Veia jugular interna e músculo esternocleidomastoideo
Radical modificado tipo II
I a V
Nervo acessório e veia jugular interna
Músculo esternocleidomastoideo
Radical modificado tipo III
I a V
Nervo acessório, veia jugular interna e músculo esternocleidomastoideo
Nenhuma
Seletivo lateral
II, III e IV
Todas as estruturas não linfáticas
Nenhuma (preserva todas)
Seletivo central
VI
Todas as estruturas não linfáticas
Nenhuma (preserva todas)
Esvaziamento cervical
1Radical clássico
Níveis I a V
Sacrifica XI, jugular e ECM
2Radical modificado
Tipo I
preserva nervo acessório
Tipo II
preserva acessório e jugular
Tipo III
preserva acessório, jugular e ECM
3Seletivo
Lateral (II-IV)
Central (VI)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
O radical modificado tipo I preserva apenas o nervo acessório, sacrificando a veia jugular interna e o músculo esternocleidomastoideo. A questão descreve a preservação das três estruturas, o que não corresponde ao tipo I.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O esvaziamento seletivo lateral (II-IV) remove apenas os níveis II, III e IV, não incluindo os níveis V e VI. A questão descreve a remoção dos níveis II, III, IV, V e VI, o que caracteriza um esvaziamento mais amplo.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O radical clássico remove os níveis I a V e sacrifica o nervo acessório, a veia jugular interna e o músculo esternocleidomastoideo. A questão descreve a preservação dessas estruturas, o que contraria o radical clássico.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O esvaziamento seletivo central (VI) remove apenas o nível VI, não incluindo os níveis II, III, IV e V. A questão descreve a remoção de múltiplos níveis, o que não corresponde ao esvaziamento central.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O radical modificado tipo III remove os níveis II, III, IV, V e VI, preservando o nervo acessório, a veia jugular interna e o músculo esternocleidomastoideo. Essa é a descrição exata do procedimento, sendo a alternativa correta.