Homem de 68 anos, hipertenso, apresenta início súbito de hemiparesia direita e desvio do olhar para a esquerda. A tomografia de crânio sem contraste, realizada em 2 horas, não mostra alterações agudas.
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Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo
Gabarito: letra E. O quadro descrito — início súbito de hemiparesia direita e desvio do olhar para a esquerda em paciente idoso hipertenso, com tomografia de crânio sem contraste normal em 2 horas — é altamente sugestivo de acidente vascular cerebral isquêmico agudo (AVCI). A TC sem contraste é o exame inicial para excluir hemorragia, mas nas primeiras horas o infarto isquêmico pode não ser visível, o que não afasta o diagnóstico. O desvio do olhar contralateral à hemiparesia é um sinal clássico de lesão hemisférica, e a hipertensão arterial é o principal fator de risco para AVC.
O acidente vascular cerebral (AVC) é uma síndrome neurológica de início súbito, causada por interrupção do fluxo sanguíneo cerebral, podendo ser isquêmico (85% dos casos) ou hemorrágico (15%). No AVC isquêmico, há obstrução de uma artéria cerebral por trombo ou êmbolo, levando à morte neuronal na área irrigada. A apresentação clínica depende do território vascular acometido: a artéria cerebral média (ACM) é a mais frequentemente ocluída, causando hemiparesia contralateral, perda hemissensorial, hemianopsia homônima e, se o hemisfério dominante for afetado, afasia. O desvio do olhar é um sinal importante: na lesão hemisférica aguda, o olhar desvia-se para o lado da lesão (ipsilateral), ou seja, contralateral à hemiparesia. No caso, o paciente tem hemiparesia direita e desvio do olhar para a esquerda — exatamente o padrão esperado para uma lesão no hemisfério cerebral esquerdo, que controla o lado direito do corpo.
A tomografia de crânio sem contraste é o exame de imagem inicial obrigatório na suspeita de AVC, com o objetivo primordial de excluir hemorragia intracraniana, que contraindica a trombólise. No AVC isquêmico hiperagudo (primeiras horas), a TC costuma ser normal, pois o infarto ainda não está visível como hipodensidade. A ressonância magnética (RNM) é mais sensível para detectar infartos incipientes, mas a TC é mais rápida e acessível na emergência. Portanto, uma TC normal em 2 horas do início dos sintomas não exclui o diagnóstico de AVCI — pelo contrário, é o achado esperado nessa fase, e o paciente deve ser avaliado para trombólise endovenosa, se dentro da janela terapêutica (até 4,5 horas do início dos sintomas).
A distinção entre as alternativas é crucial. A encefalite viral (A) cursa com febre, rebaixamento do nível de consciência, convulsões e alterações comportamentais, geralmente de instalação subaguda, não com déficit focal súbito. A hemorragia subaracnóidea (B) apresenta-se com cefaleia súbita e intensa ("pior cefaleia da vida"), rigidez de nuca e, frequentemente, perda de consciência; a TC mostraria sangramento em 98% dos casos nas primeiras 12 horas. A crise convulsiva parcial complexa (C) causa alteração de consciência e automatismos, sem déficit motor persistente. A encefalopatia hipertensiva (D) é uma emergência hipertensiva com cefaleia, confusão, alterações visuais e convulsões, mas sem déficit focal lateralizado como hemiparesia. A hemiparesia súbita com desvio do olhar contralateral é o padrão-ouro clínico do AVC isquêmico, e a TC normal precoce reforça o diagnóstico.
A pegadinha central desta questão é a TC normal em 2 horas. O candidato pode pensar que, se a TC não mostra alteração, não é AVC. Na verdade, é exatamente o oposto: no AVC isquêmico hiperagudo, a TC é normal, e o diagnóstico é clínico. A TC serve para excluir hemorragia, não para confirmar isquemia precoce. Além disso, o desvio do olhar pode confundir: é preciso lembrar que ele aponta para o lado da lesão, não para o lado da hemiparesia.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a falsa premissa de que "TC normal = sem AVC". No AVC isquêmico agudo, a TC sem contraste é normal nas primeiras horas — o infarto só aparece como hipodensidade após 6-24 horas. O diagnóstico é clínico, e a TC serve para excluir hemorragia. Além disso, o desvio do olhar é ipsilateral à lesão (contralateral à hemiparesia), não o contrário. Guarde: hemiparesia direita + desvio do olhar para a esquerda = lesão no hemisfério esquerdo.
AVC isquêmico agudo: Quadro clínico (Início súbito, Hemiparesia contralateral à lesão, Desvio do olhar ipsilateral à lesão); TC sem contraste (Exclui hemorragia, Normal nas primeiras horas (não afasta isquemia)); Diagnóstico (Clínico, Trombólise até 4,5h)
Alternativa A — ❌ Incorreta
A encefalite viral é uma inflamação do parênquima cerebral, geralmente de instalação subaguda, com febre, cefaleia, rebaixamento do nível de consciência, convulsões e déficits focais que podem ser flutuantes. Não se apresenta com início súbito de hemiparesia isolada e desvio do olhar, e a TC mostraria alterações (edema, hipodensidades) em fases mais avançadas. O quadro descrito é de instalação ictal (súbita), típico de evento vascular.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A hemorragia subaracnóidea (HSA) é causada, na maioria dos casos, pela ruptura de um aneurisma cerebral. Apresenta-se com cefaleia súbita e de forte intensidade ("pior cefaleia da vida"), rigidez de nuca, náuseas, vômitos e, em casos graves, perda de consciência. Déficits focais como hemiparesia podem ocorrer, mas não são o sintoma predominante. Além disso, a TC sem contraste tem sensibilidade de 98% para detectar sangramento nas primeiras 12 horas — ou seja, uma TC normal em 2 horas tornaria a HSA muito improvável, embora não a exclua totalmente (punção liquórica seria necessária em caso de forte suspeita).
Alternativa C — ❌ Incorreta
A crise convulsiva parcial complexa origina-se em um foco cerebral e causa alteração do nível de consciência, automatismos (movimentos repetitivos) e, às vezes, sintomas sensitivos ou psíquicos. Não causa hemiparesia súbita e persistente. O desvio do olhar pode ocorrer durante uma crise, mas seria ictal e não um sinal neurológico focal fixo. O paciente do enunciado não tem história de epilepsia e o quadro é de déficit neurológico súbito, não de crise convulsiva.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A encefalopatia hipertensiva é uma emergência hipertensiva que ocorre quando a pressão arterial extremamente elevada supera a autorregulação cerebral, causando edema cerebral. Manifesta-se com cefaleia, confusão mental, agitação, sonolência, alterações visuais (turvação, escotomas) e convulsões. Déficits focais como hemiparesia não são típicos — a encefalopatia hipertensiva causa sintomas difusos, não lateralizados. O paciente do enunciado tem hemiparesia direita e desvio do olhar, que são sinais focais, indicando lesão estrutural em um hemisfério, não disfunção difusa.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O AVC isquêmico agudo é a hipótese diagnóstica mais provável. O paciente idoso, hipertenso, apresenta início súbito de hemiparesia direita e desvio do olhar para a esquerda — um padrão clássico de lesão no hemisfério cerebral esquerdo (artéria cerebral média). A TC sem contraste normal em 2 horas é o achado esperado no AVCI hiperagudo, pois o infarto ainda não é visível. O diagnóstico é clínico, e a TC serve para excluir hemorragia. O paciente deve ser avaliado para trombólise endovenosa, se dentro da janela terapêutica (até 4,5 horas do início dos sintomas) e sem contraindicações.
Gabarito: letra E — Acidente vascular cerebral isquêmico agudo.