Questão de Medicina — Nefrologia — Avança SP 2026

Nefropatia diabética: apresentação clínica e diagnóstico

Gabarito: letra D. O quadro descrito — diabetes mellitus tipo 1 há 20 anos, edema de membros inferiores, hematúria microscópica, proteinúria em faixa nefrótica e creatinina elevada — é a apresentação clássica da nefropatia diabética, complicação microvascular crônica do diabetes que se manifesta como glomerulopatia com proteinúria progressiva e declínio da função renal. As demais alternativas não se encaixam no conjunto de achados: glomerulonefrite membranosa é causa primária de síndrome nefrótica, mas não é a primeira hipótese em um diabético de longa data; nefrolitíase, pielonefrite e doença renal policística cursam com outros padrões clínicos e laboratoriais.

A nefropatia diabética é a principal causa de doença renal crônica terminal no mundo ocidental, afetando cerca de 30% dos pacientes com diabetes mellitus tipo 1 após 20 anos de doença. Fisiopatologicamente, a hiperglicemia crônica leva a alterações hemodinâmicas e metabólicas que culminam em expansão mesangial, espessamento da membrana basal glomerular e esclerose glomerular — as três alterações histopatológicas características. Clinicamente, a doença evolui em estágios: inicialmente há hiperfiltração glomerular, seguida de albuminúria moderadamente aumentada (microalbuminúria, 30–300 mg/g creatinina) e, posteriormente, albuminúria substancialmente aumentada (macroalbuminúria, >300 mg/g creatinina), que precede a proteinúria em faixa nefrótica e a queda da taxa de filtração glomerular.

O diagnóstico é eminentemente clínico, baseado na presença de diabetes de longa duração, proteinúria (inicialmente albuminúria) e retinopatia diabética associada — a presença de retinopatia praticamente confirma a nefropatia diabética como causa da doença renal. A hematúria microscópica pode ocorrer, embora seja menos proeminente que em outras glomerulopatias. A creatinina elevada reflete a redução da filtração glomerular, que se instala progressivamente. O tratamento baseia-se no controle glicêmico rigoroso, no controle pressórico (com IECA ou BRA como primeira linha) e no uso de agentes como a canagliflozina em casos selecionados, além de medidas gerais como restrição de sódio e proteínas.

A distinção crucial que a questão explora é entre as glomerulopatias que cursam com síndrome nefrótica. A nefropatia diabética é a causa mais comum de síndrome nefrótica no adulto, especialmente em diabéticos de longa data. A glomerulonefrite membranosa, embora também cause síndrome nefrótica, é uma doença primária, sem associação direta com diabetes. As demais alternativas — nefrolitíase, pielonefrite e doença renal policística — não cursam tipicamente com proteinúria em faixa nefrótica. A pegadinha está em reconhecer que, em um paciente diabético com proteinúria nefrótica, a primeira hipótese é sempre a nefropatia diabética, mesmo na presença de hematúria microscópica, que pode ocorrer em graus variáveis.

Guarde o critério decisivo: em diabético de longa data com proteinúria (especialmente em faixa nefrótica) e disfunção renal, o diagnóstico mais provável é nefropatia diabética, a menos que haja características atípicas que sugiram outra glomerulopatia. É exatamente esse raciocínio que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A glomerulonefrite membranosa é uma causa primária de síndrome nefrótica no adulto, mas não é a hipótese mais provável em um paciente com diabetes mellitus tipo 1 há 20 anos. A nefropatia diabética é a causa mais comum de síndrome nefrótica em diabéticos, e a presença de diabetes de longa data com proteinúria nefrótica aponta fortemente para ela. A glomerulonefrite membranosa seria considerada se houvesse características atípicas, como ausência de retinopatia diabética ou rápida deterioração da função renal.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A nefrolitíase obstrutiva manifesta-se tipicamente com cólica renal, hematúria (frequentemente macroscópica) e, em casos de obstrução, hidronefrose e disfunção renal. Não cursa com proteinúria em faixa nefrótica nem com edema de membros inferiores. O quadro descrito é claramente de doença glomerular, não de doença obstrutiva das vias urinárias.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A pielonefrite aguda é uma infecção do trato urinário superior, manifestando-se com febre, calafrios, dor lombar e sintomas urinários (disúria, polaciúria). Pode haver leucocitúria e, eventualmente, hematúria, mas não proteinúria em faixa nefrótica nem edema. A creatinina pode elevar-se em casos de sepse ou desidratação, mas o padrão clínico não é o de síndrome nefrótica.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A nefropatia diabética é a complicação microvascular renal do diabetes mellitus, sendo a causa mais comum de doença renal terminal. Em pacientes com diabetes tipo 1 há mais de 10–20 anos, a presença de proteinúria (inicialmente albuminúria, progredindo para faixa nefrótica), edema, hematúria microscópica e elevação da creatinina é a apresentação clássica. O diagnóstico é clínico, e a presença de retinopatia diabética associada praticamente confirma a etiologia. A proteinúria em faixa nefrótica é uma das manifestações da síndrome nefrótica, e a nefropatia diabética é uma das causas mais comuns dessa síndrome no adulto.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A doença renal policística (autossômica dominante) manifesta-se com cistos renais múltiplos, dor lombar, hematúria (frequentemente macroscópica), hipertensão arterial e, em fases avançadas, insuficiência renal. Não cursa com proteinúria em faixa nefrótica nem com edema de membros inferiores como manifestação inicial. O diagnóstico é feito por imagem (ultrassonografia, tomografia), mostrando os cistos característicos.

Gabarito: letra D