Questão de Medicina — Pneumologia — Avança SP 2026

Tromboembolismo pulmonar: diagnóstico por imagem

Gabarito: letra D. Em paciente no pós-operatório de cirurgia abdominal com início súbito de dispneia, taquipneia, dor pleurítica e dessaturação, a principal hipótese diagnóstica é o tromboembolismo pulmonar (TEP). O exame de escolha para confirmar o diagnóstico é a angiotomografia computadorizada de tórax, que é o padrão-ouro não invasivo para a detecção de trombos nas artérias pulmonares.

O tromboembolismo pulmonar é uma condição potencialmente fatal que ocorre quando um trombo, geralmente originado nas veias profundas dos membros inferiores, obstrui as artérias pulmonares. O quadro clínico clássico inclui dispneia súbita, taquipneia, dor torácica pleurítica e hipoxemia, como apresentado no enunciado. O contexto de pós-operatório de cirurgia abdominal é um fator de risco importante, pois o repouso e a imobilidade favorecem a formação de trombos venosos.

A investigação diagnóstica do TEP segue uma lógica de probabilidade pré-teste e exames complementares. Inicialmente, utilizam-se ferramentas como o escore de Wells ou o escore de Genebra para estratificar o risco. Em pacientes com probabilidade clínica baixa ou intermediária, o dímero-D é um excelente exame de rastreamento: se negativo, praticamente exclui o diagnóstico; se positivo, não confirma, apenas indica a necessidade de exames de imagem. Já em pacientes com alta probabilidade clínica, como o caso descrito, deve-se prosseguir diretamente para o exame de imagem confirmatório.

A angiotomografia computadorizada de tórax é o exame de imagem de primeira linha para o diagnóstico de TEP na maioria dos serviços. Ela permite visualizar diretamente os trombos nas artérias pulmonares, além de avaliar o parênquima pulmonar e o mediastino, ajudando a excluir diagnósticos diferenciais como pneumonia, pneumotórax e dissecção de aorta. A cintilografia de ventilação-perfusão (V/Q) é uma alternativa para pacientes com contraindicação ao contraste iodado ou insuficiência renal, mas a angiotomografia é mais rápida, amplamente disponível e fornece mais informações.

A radiografia de tórax, a gasometria arterial e o dímero-D são exames úteis na avaliação inicial, mas não são capazes de confirmar o diagnóstico de TEP. A radiografia pode mostrar achados inespecíficos, como atelectasia ou derrame pleural, e serve principalmente para excluir outras causas de dispneia. A gasometria arterial pode evidenciar hipoxemia, mas não é específica. O dímero-D, como mencionado, é um exame de exclusão, não de confirmação. A heparina de baixo peso molecular é o tratamento inicial do TEP, mas não deve ser administrada antes da confirmação diagnóstica, a menos que a suspeita seja muito alta e o risco de complicações seja iminente.

A pegadinha desta questão está em distinguir o exame que confirma o diagnóstico daqueles que apenas sugerem ou excluem. O candidato que confunde o papel do dímero-D (exclusão) com o da angiotomografia (confirmação) tende a errar. Além disso, é importante lembrar que o tratamento anticoagulante não deve ser iniciado empiricamente em todos os casos, mas sim após a confirmação diagnóstica, salvo situações de instabilidade hemodinâmica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A radiografia de tórax em perfil é um exame de primeira linha na avaliação de dispneia, mas tem baixa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de TEP. Ela pode mostrar achados inespecíficos, como atelectasia, derrame pleural ou elevação de um hemidiafragma, mas não visualiza diretamente os trombos nas artérias pulmonares. Seu papel é auxiliar na exclusão de outras causas de dispneia, como pneumonia, pneumotórax e congestão pulmonar, e não confirmar o TEP.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A gasometria arterial é útil para avaliar a oxigenação e o equilíbrio ácido-base, podendo evidenciar hipoxemia e hipocapnia (alcalose respiratória) no TEP. No entanto, esses achados são inespecíficos e não confirmam o diagnóstico. A gasometria é um exame complementar que auxilia na avaliação da gravidade, mas não é o exame de escolha para confirmar o TEP.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A heparina de baixo peso molecular é o tratamento anticoagulante inicial do TEP, mas não é um exame diagnóstico. Administrar anticoagulação antes da confirmação diagnóstica pode ser considerado em casos de alta suspeita e instabilidade, mas, no cenário descrito, o paciente está estável e o diagnóstico deve ser confirmado por imagem antes de iniciar o tratamento. A alternativa confunde o tratamento com o diagnóstico.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A angiotomografia computadorizada de tórax é o exame de imagem de primeira linha para o diagnóstico de TEP. Ela permite a visualização direta dos trombos nas artérias pulmonares, com alta sensibilidade e especificidade. No paciente com alta probabilidade clínica, como o caso descrito, a angiotomografia é o exame de escolha para confirmar o diagnóstico e orientar o tratamento.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O dímero-D é um exame de rastreamento com alta sensibilidade, mas baixa especificidade. Um resultado negativo praticamente exclui o TEP em pacientes com baixa ou intermediária probabilidade clínica, mas um resultado positivo não confirma o diagnóstico, apenas indica a necessidade de exames de imagem. No caso descrito, com alta probabilidade clínica, o dímero-D não é o exame de escolha; deve-se prosseguir diretamente para a angiotomografia.

Gabarito: letra D