Demência de Alzheimer: apresentação clínica inicial
Gabarito: letra B. Na doença de Alzheimer (DA), o comprometimento cognitivo inicial caracteriza-se predominantemente por déficit de memória episódica recente e desorientação temporal, refletindo o envolvimento inicial das estruturas do lobo temporal medial, especialmente o hipocampo. As demais alternativas descrevem padrões clínicos de outras demências ou de estágios mais avançados da própria DA.
A doença de Alzheimer é a principal causa de demência, correspondendo a até 70% dos casos mundiais. Trata-se de uma doença neurodegenerativa progressiva, cujo desenvolvimento pode ser descrito como um continuum com três estágios principais: pré-clínica, comprometimento cognitivo leve (CCL) e demência. Na fase de demência leve, os indivíduos, apesar dos comprometimentos iniciais associados a memória, linguagem e função executiva, mantêm certa independência. O diagnóstico clínico parte de um diagnóstico sindrômico de demência, e os critérios do National Institute on Aging and Alzheimer's Association (NIA/AA), endossados pela Academia Brasileira de Neurologia (ABN), estabelecem que o déficit cognitivo mais proeminente e inicial pode se apresentar de duas formas: amnésica (a mais comum, com prejuízo no aprendizado e na evocação de informações recentemente aprendidas) ou não amnésica (com prejuízos na linguagem, habilidades visuoespaciais ou função executiva).
A apresentação amnésica é a mais frequente e caracteriza-se justamente pelo comprometimento da memória episódica recente, ou seja, a dificuldade de aprender e evocar informações novas. Esse déficit mnemônico anterógrado, associado à desorientação temporal (perda da noção de datas, dias da semana e, posteriormente, do tempo cronológico), é o marco inicial típico da doença. A família frequentemente relata que o paciente repete as mesmas perguntas, esquece compromissos recentes e perde objetos, enquanto a memória remota (fatos antigos) permanece relativamente preservada nas fases iniciais. Essa sequência de perdas reflete a progressão da patologia, que se inicia no córtex entorrinal e no hipocampo, estruturas essenciais para a formação de novas memórias, antes de se disseminar para outras regiões corticais.
É fundamental distinguir a DA de outras demências neurodegenerativas, pois cada uma apresenta um padrão de comprometimento inicial distinto. Enquanto a DA clássica começa com déficit de memória episódica, a demência vascular tipicamente se manifesta com disfunção executiva, apraxia de marcha e incontinência urinária, com déficit de memória desproporcionalmente pequeno. A demência frontotemporal variante comportamental cursa com desinibição, alterações de personalidade e perda precoce de crítica social. A demência com corpos de Lewy caracteriza-se por alucinações visuais complexas, flutuação cognitiva e parkinsonismo. Essas diferenças são exploradas pela banca, que apresenta nas alternativas os padrões clínicos de outras demências como se fossem da DA.
A pegadinha central desta questão é justamente a sobreposição de sintomas entre as demências. O candidato que não domina o perfil clínico inicial de cada uma pode facilmente confundir a DA com a demência frontotemporal (desinibição), com a demência com corpos de Lewy (alucinações visuais e flutuação) ou com a demência vascular (apraxia e disfunção executiva). A chave é lembrar que a DA é a demência cortical por excelência, com comprometimento inicial da memória episódica, enquanto as outras apresentam marcadores clínicos distintos desde o início. Guarde essa fronteira: é exatamente nela que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Embora alterações visuoespaciais e apraxia construtiva possam ocorrer na DA, elas não são o padrão inicial predominante. Em cerca de 10% dos casos, a DA pode apresentar-se com uma variante posterior, na qual o principal sintoma é perder-se em locais conhecidos (memória espacial), mas essa é uma apresentação atípica. A forma clássica e mais comum da doença começa com déficit de memória episódica, não com comprometimento visuoespacial precoce. A banca explora aqui uma apresentação possível, porém minoritária, como se fosse o padrão típico.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta alternativa descreve exatamente o padrão clássico de apresentação da DA. O déficit de memória episódica recente (amnésia anterógrada) é a queixa inicial mais comum, refletindo o envolvimento precoce do hipocampo e do córtex entorrinal. A desorientação temporal (dificuldade em situar-se no tempo, esquecer datas e compromissos) acompanha esse déficit mnemônico desde as fases iniciais. Os critérios do NIA/AA, endossados pela ABN, confirmam que a apresentação amnésica é a mais comum, com prejuízo no aprendizado e na evocação de informações recentemente aprendidas.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Alucinações visuais complexas e flutuação do nível de consciência são características centrais da demência com corpos de Lewy, não da DA. Os critérios diagnósticos do NIA/AA para DA provável explicitamente excluem o diagnóstico quando há características centrais de demência com corpos de Lewy, como alucinações visuais, parkinsonismo, distúrbio comportamental do sono REM e flutuação cognitiva. A banca troca o padrão clínico de uma demência por outra, uma armadilha clássica.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Parkinsonismo rígido-acinético com bradicinesia acentuada é o quadro motor típico da doença de Parkinson e das demências parkinsonianas, não da DA. Embora sintomas motores possam surgir em fases avançadas da DA, eles não são a manifestação inicial predominante. A DA é uma demência cortical, e o comprometimento motor precoce sugere outra etiologia, como demência com corpos de Lewy ou demência da doença de Parkinson. A banca explora a confusão entre os sintomas motores das doenças neurodegenerativas.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Desinibição comportamental e perda precoce de crítica social são características proeminentes da variante comportamental da demência frontotemporal (vcDFT), não da DA. Na vcDFT, o comprometimento dos circuitos frontais inibitórios leva a alterações de personalidade, comportamento social inadequado, hiperoralidade e hipersexualidade desde o início. Na DA, o envolvimento frontal ocorre em fases mais avançadas, e o quadro inicial é dominado pelo déficit de memória. Os critérios do NIA/AA excluem o diagnóstico de DA quando há características proeminentes da vcDFT.
Gabarito: letra B — a DA clássica inicia-se com déficit de memória episódica recente e desorientação temporal, refletindo o envolvimento inicial do hipocampo.