Questão de Direito Sanitário — Lei n° 9.656/1998 – Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde — FEPESE 2021

Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde (Lei 9.656/1998)

Gabarito: letra E. A alternativa E reproduz corretamente o conceito legal de operadora de plano privado de assistência à saúde, conforme a Lei 9.656/1998, art. 1º, §1º: pessoa jurídica de direito privado que oferece planos mediante contraprestação pecuniária, com atendimento próprio ou de terceiros. As demais alternativas contrariam dispositivos específicos da lei.

A banca testa o conhecimento literal da lei e a interpretação de prazos, ônus da prova e limites de reajuste. É essencial conhecer os artigos que regulam doenças preexistentes, reembolso, cobertura de emergência e vedação de reajuste por idade para beneficiários com longo vínculo.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a exclusão de cobertura por doenças preexistentes é permitida após 6 meses de vigência e que o ônus da prova é do paciente. A Lei 9.656/1998, art. 11, §1º, prevê a cobertura parcial temporária (CPT) para doenças preexistentes, e não a exclusão. Além disso, o §2º do mesmo artigo determina que o ônus da prova sobre o conhecimento prévio da doença é da operadora, não do beneficiário. O prazo de 6 meses refere-se à carência para casos de urgência/emergência (art. 12, V), não para doenças preexistentes. Erro: inverte o ônus da prova e confunde os institutos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Diz que o convênio não tem responsabilidade de reembolso em casos de urgência ou emergência quando não há serviços próprios. A Lei 9.656/1998, art. 12, VI, assegura ao beneficiário o reembolso das despesas efetuadas, quando não for possível utilizar a rede credenciada em situação de urgência/emergência, conforme regulamentação da ANS. Erro: nega um direito expresso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Classifica como facultativa a cobertura de emergência, inclusive com risco imediato de vida. A cobertura de emergência (risco imediato de vida ou lesão irreparável) é obrigatória para todos os planos, conforme art. 12, §3º da Lei 9.656/1998, sem possibilidade de exclusão ou limitação. Erro: trata como facultativo o que é obrigatório.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que pode haver variação contratual (reajuste) para pessoas que completarem 60 anos, mesmo se já participarem do mesmo plano há mais de 20 anos. A Lei 9.656/1998, art. 15, §3º, veda o reajuste por faixa etária para beneficiários com mais de 60 anos que estejam no mesmo plano há mais de 10 anos. Erro: o prazo é de 10 anos, não 20, e a vedação é expressa.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Define operadora de plano privado de assistência à saúde como pessoa jurídica de direito privado, independentemente da forma de constituição, que ofereça planos mediante contraprestação pecuniária, com atendimento em serviços próprios ou de terceiros. Essa definição está no art. 1º, §1º, da Lei 9.656/1998: "Considera-se operadora de plano privado de assistência à saúde a pessoa jurídica de direito privado, independentemente da forma jurídica de sua constituição, que ofereça tais planos mediante contraprestações pecuniárias, com atendimento em serviços próprios ou de terceiros." A alternativa copia exatamente o texto legal.

Gabarito: letra E